妊娠早期初产妇分娩意愿的相关影响因素分析

徐小芳，刘小华，杨 波，杨 剑，王锡玲

(1.上海市徐汇区妇幼保健所，上海 200235；2.上海市第一妇婴保健院，上海 201204；3.复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

近几十年来世界范围内剖宫产率均升高明显，尤其是在发展中国家[1]，大数据报道，中国剖宫产分娩占分娩总数的54.50%，其中无指征剖宫产占13.37%[2]。而过度使用剖宫产，尤其是在缺少手术指征的情况下，会增加母亲和胎儿的发病率和死亡率[3]。因此降低社会因素引起的无指征的剖宫产率尤其受到关注,2015年WHO再次发表声明：不需过分追求理想的剖宫产率，而要尽力提供临床必要的剖宫产[4]。本研究在孕妇社区早孕建册时，通过问卷对产妇进行分娩意愿及分娩认知的调查，因为本组选择的孕妇没有慢性疾病、排除双胎、无子宫手术史，是剖宫产的低危人群，而且孕早期未受到任何干涉，对此组人群进行调查，有利于探索降低人群因社会因素导致的无指征剖宫产率，从而降低整体的剖宫产率。

1研究对象与方法

1.1调查对象

于2019年3月1日到2019年12月1日向上海市徐汇区各社区建册孕妇发放问卷2 000份，剔除填写不完整问卷，最终回收有效问卷1 942份。本研究已通过我院学术委员会及伦理委员会审核，所有对象自愿参加并签署知情同意书。

1.2纳入标准

没有生育史、B超确定为孕7～12周、单胎妊娠、既往无严重内外科疾病史、无子宫手术史、计划在徐汇区各家医院分娩的孕妇。

1.3调查内容和方法

采用自行设计的问卷进行调查。问卷是在参考有关文献及相关资料的基础上自行设计并经专家反复修改而成。该问卷共由4个部分组成：①基本资料，包括年龄、户籍、身高、体重、孕周、文化程度、职业、家庭收入、孕产次；②是否要二胎，包括是否为独生子女，是否计划以后生二胎及其原因；③分娩意愿，包括对分娩方式的选择、理由；④分娩知识掌握情况，包括对阴道分娩、剖宫产知识的掌握，共10小题，满分100分。该调查表Cronbach’α系数为0.736，KMO系数为0.792，说明调查问卷的信效度良好。

1.4统计学方法

使用Epi Data 3.1双录入问卷，SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。不同组间的比率比较采用卡方检验，采用Logistic回归进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般人口学资料比较

1 942例孕妇的平均年龄为(29.97±3.60)岁，平均孕周为(8.25±2.32)周，本市户籍1 037人(53.40%)，外地户籍905人(46.60%)。

2.2分娩方式的选择

1 942例孕妇中，选择剖宫产260人(13.39%)，选择阴道分娩1 370人(70.54%)，对分娩方式不确定312人(16.07%)。分娩方式的选择在年龄、户籍、文化程度、是否独生子女、有无意愿生二胎方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.3 Logistic回归分析结果

以是否选择剖宫产(否=0，是=1)为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量：年龄、户籍、文化程度、希望以后生育二胎(去除选择不确定者)、是否独生子女5个因素作为自变量纳入回归模型中，进行非条件多元逐步Logistic回归分析。结果显示：高龄(≥35岁)(OR=3.233,95%CI:1.501～6.962)、本市户籍(OR=2.524，95%CI：1.777～3.587)、大专或本科(OR=2.024,95%CI:1.306～3.137)、高中及以下(OR=4.720,95%CI:2.471～9.016)、不愿意以后生二胎(OR=2.382,95%CI:1.628～3.486)的孕妇更倾向于选择剖宫产分娩，均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.4选择分娩方式的理由

1 370名孕妇选择阴道分娩的前3个理由分别是：“阴道分娩是自然过程”，占73.87%(1 012/1 370)；“阴道分娩恢复快”，占71.39%(978/1 370)；“对胎儿好”，占24.23%(332/1 370)。260名孕妇选择剖宫产分娩的前3个理由是：“高龄”，占44.23%(115/260)；“怕分娩不顺利”，占43.46%(113/260)；“怕痛”，占28.08%(73/260)，见表3。

表1 不同特征的孕妇在分娩方式选择上的差异[n(%)]

表2 妊娠早期孕妇选择分娩方式的Logistic回归分析结果

表3 260例孕妇选择剖宫产分娩的理由

3讨论

3.1孕妇选择剖宫产为分娩意愿的影响因素

本研究显示是否希望以后生育二胎是选择分娩方式的影响因素之一，不希望生育二胎的孕妇选择剖宫产分娩的比例是希望生育二胎的2.382倍，95%CI为1.628～3.486，说明不希望以后生育二胎的孕妇更倾向于选择剖宫产分娩。据报道，2016年二孩政策开放以后，未来将有2 000万夫妇计划生育二胎，而其中45%～50%是有前次剖宫产瘢痕子宫史的[5]，而瘢痕子宫再次妊娠会增加产后出血、肠粘连、子宫破裂及由于子宫破裂导致子宫切除的几率[6]，而且剖宫产对婴儿免疫系统有负面影响[7]。首次剖宫产使生育二胎的风险/效益比发生了改变，所以更多有意愿生二胎的孕妇首次分娩更倾向于选择阴道分娩。研究也证实“二孩”政策后剖宫产率有所下降[8]，对于有生育二胎意愿的初产妇来说，她们会更少地考虑剖宫产分娩，同时在没有任何指征的情况下会更少地要求行剖宫产终止妊娠。这也提示我们可以抓住“全面二孩”的时机，降低剖宫产率。

年龄是孕妇选择分娩方式的影响因素之一，从本研究数据得出，高龄(年龄≥35)孕妇选择剖宫产分娩的比例是20～24岁孕妇的3.233倍 (95%CI:1.501～6.962)，其他两个年龄段比较差异无统计学意义，说明在妊娠早期，高龄孕妇更愿意选择剖宫产分娩，而且有44.23%的孕妇将高龄作为选择剖宫产分娩的原因，且排在第一位。有研究显示，高龄孕妇的肌肉力量变差，骨盆僵硬，子宫伸缩能力变差，而且孕期合并糖尿病、高血压的比率增多，更多的高龄孕妇倾向于选择剖宫产分娩[9]。据此，国内很多医院的医生也将“高龄初产，产妇要求”作为剖宫产指征，但这也增加了不必要的剖宫产，增加了不必要的母婴损害。

户口类型是孕妇选择分娩方式的影响因素之一，本研究中本市户籍孕妇选择剖宫产分娩的比例是外地户籍孕妇的2.524倍(95%CI：1.777～3.58),说明本市户籍孕妇更倾向于选择剖宫产分娩，这与其他报道一致[10]，城市地区的剖宫产率高于农村地区。文化程度也是影响因素之一，与硕士及以上学历比较，大专或本科(OR=2.024,95%CI:1.306～3.137)、高中及以下(OR=4.720,95%CI:2.471～9.016)学历的孕妇更倾向于选择阴道分娩，可能与受教育程度越高，对分娩知识的知晓程度越高有关。

3.2分娩意愿的原因

本研究中孕妇的平均年龄为(29.97±3.60)岁，是低风险的初产妇，有70.55%的孕妇在妊娠早期选择阴道分娩，并认为阴道分娩是一种自然过程、恢复快，说明经过长期的自然分娩促进行为，自然分娩已被相当多的孕妇所认可。但是仍有260例(13.39%)孕妇希望剖宫产分娩，她们的原因是高龄、担心分娩不顺利、怕痛等因素，这部分孕妇极可能是以后无指征剖宫产的主要人群，他们的担忧是因为对分娩知识的欠缺，这需要通过产检中的孕妇学校、专业医生不断地讲解专业知识，不断增强她们的信心，打消其顾虑。

综上，对于以上有剖宫产意愿的重点人群，医生要制定合理的医疗干预，以降低非医学指征的剖宫产率，保障母婴安全。本研究数据是在早孕的时候对孕妇进行分析，还缺乏分娩之后对最终分娩方式的分析，所以存在一定的局限性。