基于调枢通胃理论探讨腹泻型肠易激综合征的病机与治则

王亚杰 从禹 杨洋 魏玮

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是临床上较常见的功能性肠病，RomeⅣ[1]标准将其定义为反复发作的腹痛，伴排便频次或粪便性状的改变，并根据患者的主要异常排便习惯，将其分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)，而国内最常见的是腹泻型，因其发作频繁、影响患者的日常工作和学习，给患者带来极大的生活困扰。目前，西医治疗以对症治疗为主，尚缺乏有效的治疗药物，且易复发，远期疗效不佳。而中医在治疗IBS-D积累了丰富的临床经验，具有效果好、费用低、不易复发、患者接受度好的优势。

IBS-D在中医学中没有专名，按其症状可归属于“泄泻”“腹痛”范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯，冬日重感于寒即泻，当脐而痛。”言明泄泻病在大肠，感寒而作。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”说明痛泻乃脾虚肝旺所致。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃，肾为胃关，命门火衰，而阴寒独盛，故于五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”说明泄泻的根本原因在于脾肾阳虚、阴寒内盛。故IBS-D病变部位在大肠，与肝肾、脾胃功能失调有密切的关系。课题组结合传统中医理论和当代临床经验，总结提出“调枢通胃”理论，即通调脏腑之枢脾胃、开阖之枢少阳、神明之枢心脑，以达到治疗疾病的目的，调枢通胃理论适用于指导功能性胃肠病的治疗，它强调气机通畅、神志安和、纳化有常，以达机体整体调控稳健的状态，与现代医学 “脑—肠—微生态轴”强调的精神心理因素、神经—内分泌免疫调控网络与肠道微生态三者之间的动态关联相一致[2]。调枢通胃理论已用于指导治疗很多疾病，如功能性胃肠病、上消化道出血、抑郁症等[3-5]。本文从“调枢通胃”理论出发，探讨IBS-D的中医发病机制及其与脾胃、胆与三焦、心脑的关系，并提出健脾化湿、和解少阳、安神益脑的中医治则，以期为临床治疗IBS-D提供有价值的参考。

1 健脾化湿——调脏腑之枢

IBS-D的病因虽然复杂，但其基本病机变化是脾病与湿困，致大肠传导失司，病理因素主要是湿，故若病在脾胃，治疗时应注重健脾与化湿。刘学成等[6]观察健脾祛湿方治疗IBS-D患者的疗效，发现治疗组(口服健脾祛湿方)有效率90%，明显大于对照组(口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊)77.5%。靳继伟等[7]观察健脾化湿颗粒对IBS-D动物模型的影响，发现健脾化湿颗粒可通过降低IBS-D大鼠结肠黏膜5-HT含量，减少结肠5-HT3R的表达量，减弱5-HT3R神经元兴奋性，从而改善内脏痛觉敏感状态，消除肠道症状。因IBS-D的根本病机乃体内湿邪困遏脾阳，滞于肠道，故健脾化湿的运用应贯穿于其治疗始终。

2 和解少阳—调开阖之枢

很多IBS-D患者伴有精神障碍，在焦虑紧张，或暴怒之时易发痛泻，所谓不通则痛，痛泻也多因气机受阻，滞于中焦而发，“调枢通胃”理论认为，少阳为人体阳气的转枢点，连接表里经脉，主司阳气出入，为开阖之枢，而胆和三焦均属少阳，胆行春之令，其气主升，主枢以启动气机运转，三焦主通行诸气，通调水道，胆与三焦共同维持全身之气的升降出入。若胆气不升，三焦气机阻滞，影响肝之疏泄，致肝胆气滞、或郁而化火，或肝木乘土，脾胃升降失司，则会出现腹部胀满，攻冲作痛，大便泻下，另外，胆司勇怯、主决断，胆气虚怯者易受某些不良刺激的影响，即胆腑决断功能无权的表现，惊则气乱，气血失和，心神受扰，而出现腹泻不止的症状，正如陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”三焦为全身水液上下输布的通路，若水道不利，就会出现水液输布与排泄的障碍，正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”总体来说，若情志失调，致肝怒暴涨，胆气虚怯，三焦气道阻滞，则一身之气循化失常，发为泄泻，故调开阖之枢的关键在于和解少阳，更要注意情志的调畅。

赵丹阳等[8]用柴胡疏肝散治疗IBS-D患者，对照组口服匹维溴铵合思密达，观察两组患者治疗前后的症状改善情况，结果发现治疗组有效率明显高于对照组，提示柴胡疏肝散在治疗IBS-D有显著效果。张铮铮等[9]观察加味柴胡疏肝散对IBS-D模型大鼠结肠黏膜胆囊收缩素(CCK)的研究中发现，加味疏肝散可降低结肠黏膜中CCK的含量，从而延长模型大鼠粪便中水的吸收时间，减轻粪便的水份量，减轻肠功能紊乱。李力强等[10]用左金丸合四逆散辨证治疗IBS-D，对照组口服奥替溴铵片，发现治疗组症状缓解情况明显优于对照组，对肝郁脾虚证治疗效果最好。以上均说明少阳开阖之枢于肠易激综合征的发病有着紧密的联系，表明在IBS-D的治疗中，和解少阳为其重要一步。

3 安神健脑—调神明之枢

张锡纯在《医学衷中参西录·人身神明诠》中言：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不需也。”在调枢通胃理论中，心脑共同主宰人体生命活动，为神明之枢。而心脑与胃肠道有着千丝万缕的联系，西医方面，有脑肠轴的概念，是一个可以把大脑和胃肠道连接起来的双向调节系统，其中脑肠肽在IBS的发病机制中起重要作用，这是一类具有激素和神经递质或调质双重作用的小分子物质，可直接参与调节胃肠道的感觉和运动，并参与中枢神经系统调节胃肠道功能[11]。研究表明，其分泌和表达的异常可导致内脏高敏和胃肠动力紊乱，从而产生IBS腹痛、腹泻等症状[12]；中医方面，很多经典都有关于脑肠关系的描述：手阳明经筋“上额角，络头部”，手太阳经筋“连目外眦，上额，结于额角”，说明脑与肠道通过人体经络相连；《灵枢经》云：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓。”即脾胃大小肠化生的气血津液为大脑活动提供了物质基础。而脑肠在病理上也会互相影响，如《素问·阳明脉解篇》曰“阳明者……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”，此即阳明病甚而致癫狂。临床上有报道脑出血后的患者便秘发生率在50%以上[13]，均说明脑肠可以互相影响而发病。而在IBS-D患者中，存在严重的心理社会问题的人约占60%[14]。尤其是重度抑郁症，焦虑症和躯体形式障碍，发生在20%～50%的IBS患者中[15]。故在面对IBS-D患者时，不仅要看到其外在症状，更要察觉其内在精神心理变化，注重患者的心理健康。心理因素对消化道的生理反应机制、患者消化道症状的主观感受及疗效的影响较大[16]。

张葆等[17]用健脾安神汤联合盐酸舍曲林治疗IBS-D，对照组只采用盐酸舍曲林，治疗一月后对照两组的症状改善情况，发现实验组患者的治疗效果明显优于对照组(P<0.05),实验组总有效率97.88%高于对照组74.63%，说明健脾安神汤联合盐酸舍曲林治疗IBS-D的优势较为明显，可有效缓解胃肠动力障碍，提高疾病恢复率。王耀[18]采用疏导宁神法治疗肠易激综合征，治疗组(76例)采用中药复方，对照组(30例)口服丽珠肠乐胶囊合谷维素片，治疗1个月后，治疗组总有效率为90.8%。对照组总有效率为73.3%，两组治疗效果有显著差异。张洁等[19]观察健脾安神中药汤剂对IBS-D模型大鼠的影响，发现健脾安神组方中药能降低IBS-D模型大鼠的小肠推进率，提高大鼠腹部回缩反射的阈值，从而降低内脏高敏感性IBS-D模型大鼠的肠道敏感性，改善腹泻症状。

4 验案举隅

患者，女，58岁，2018年10月18日初诊，主诉：腹痛腹泻3年。自诉3年前与人争执后发生腹泻，此后每日大便3～5次，晨起大便尚成形，渐至大便稀薄成水样，色黄，质不黏，每次大便前1～2 小时出现脐下隐痛，便后觉舒，3～4 小时后又有便意，且情志不畅时上述症状明显加重，如此反复发作，迁延不愈，伴排便困难，肛门下坠感，平素性情急躁易怒，眼干，口干，纳差，反酸烧心，乏力自汗，四肢发凉，眠差，入睡困难，易惊醒，醒时心中悌悌，夜尿频，色清量多，面色萎黄，舌质黯、苔白腻、舌底脉络青紫，脉细弱。既往体健。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：泄泻。治法：健脾疏肝，补肾宁心。处方：补骨脂30 g、肉豆蔻30 g、黑附子先煎10 g、太子参30 g、黄芪30 g、生牡蛎先煎60 g、乌梅15 g、炮姜炭10 g、炒酸枣仁捣碎30 g、龙胆10 g、合欢花30 g，6剂，水煎服。

2018年10月25日二诊：仍四肢发凉，便前腹痛，大便质稀，余症好转，舌质红、脉细数。上方黑附子增至24 g，加炒白芍30 g、炙甘草30 g，继服2周后，患者大便已成形，每日大便1～2次，便前未觉腹痛，继予上方12付，巩固治疗。随访患者半年，未再复发。

按 笔者团队认为该患者病机变化核心为肝郁脾虚，心惊胆怯，病久及肾。病位在肠，与肝胆、脾胃、心肾诸脏有关。患者生活压力较大，平素性情急躁，情志不畅，使肝气郁结，木郁不达，横犯脾胃，致脾失健运，胃失和降，故见腹泻、纳差、反酸烧心；肝失条达，气机不畅，阻于腹中而见腹痛；纳化失常，化源不足，而见面色萎黄、乏力自汗；肝郁化火，耗伤津液而见眼干口干；脾失健运，生湿生痰，加之肝胆共司勇怯，肝气瘀滞，影响胆汁排泄，变生胆郁痰扰之证，见心中悌悌、失眠、多梦易惊；日久伤及肾阳，下元不固，见四肢发凉，见夜尿频，色清量多。综合辨证为肝气不舒，心胆气虚，脾肾阳虚之证，治宜调枢通胃之法，从肝、脾、心、肾诸脏着眼，理气化湿、补益安神同施，故用补骨脂、黑附子、炮姜炭补肾助阳、温中止痛，太子参、黄芪补气健脾，肉豆蔻、乌梅涩肠止泻，龙胆疏肝泻火，生牡蛎重镇，与合欢花、炒酸枣仁共用以宁心安神。二诊患者仍脾肾阳虚，加大黑附子用量，增其补火助阳，散寒止痛之功，以炒白芍、炙甘草，发挥其柔肝止痛之功。三诊诸症好转，效不更方，巩固治疗，以免复发。

IBS-D的发病与精神心理有着莫大的联系，病程往往反复缠绵难愈，严重影响患者的生存质量，带给患者一定的经济和精神压力，无形中又成为其发病的诱因。因此，在临证治疗时，当兼顾患者的心理状况，缓解或消除患者的心理障碍，帮助患者树立治疗信心，调整情绪和行为，达到长期缓解临床症状，改善患者生活质量的目的，临床强调树立良好的医患关系，告诫患者自己为司令，当占据治疗主导地位，医生是参谋，与患者密切配合，引导患者从日常生活做起，禁烟、酒、茶、辣椒及生冷刺激，一日三餐养成规律，注意晚餐不能吃太饱，平素与人为善，保持心平气和，注重提高自身修养。

5 结语

国医大师路志正根据多年临床经验，结合中医经典总结出治疗脾胃病的18字箴言——“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”[20]，而调枢通胃理论充分继承路老精髓，并将其进一步发扬创新，将中医理论与现代医学完美结合在一起，其立足于脑肠轴学说，其中，脏腑之枢脾胃、少阳之枢胆与三焦、神明之枢心脑，为该理论的三个核心内容，该理论应用于治疗IBS-D时，主张从脾胃、肝胆、三焦、心脑入手，并将“健脾化湿、和解少阳、安神益脑”作为其基本治则，有望成为今后中西医结合治疗IBS-D的方向之一。本文以“调枢通胃”理论为指导，探讨腹泻型肠易激综合征的中医发病机制，并总结出健脾化湿、和解少阳、安神健脑三大治疗原则，以期为提高功能性胃肠病的防治效果提供新的思路和方法。