急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后认知功能与血压水平的关系研究

瞿启飞，邵培宁，邱晓华，苏 星

(1 江苏省南通市通州区人民医院神经内科，南通 226300；2 南通大学附属医院神经外科)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)在中、老年人群体中常见，是患病率较高的一种脑血管疾病[1]。研究[2]指出，在AIS患者中，约70%的病例伴有劳动能力(不同程度)丧失，致残率、死亡率均较高。其治疗目的在于促进缺血区血供恢复，使局部缺氧、缺血症状缓解，纠正神经功能受损表现。现阶段，静脉溶栓在AIS治疗中应用广泛，这种治疗方式可促进血栓内纤维蛋白溶解，促使血管畅通[3]。然而，溶栓效果与患者的认知功能、神经功能受损情况密切相关。研究[4]指出，部分患者经溶栓治疗后，仍伴有不同程度认知障碍，对其生活质量有较大影响。另有研究[5]认为，溶栓治疗期间血压波动可能引起应激反应，影响AIS患者的预后。本研究旨在观察AIS患者静脉溶栓后认知功能与血压水平的关系，为临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入南通市通州区人民医院2016年9月—2019年9月收治的AIS患者100例，均予静脉溶栓治疗，溶栓24 h复查头颅计算机体层摄影(computed tomography,CT)排除颅内出血后，给予口服阿司匹林或华法林，同时予降脂、改善微循环等治疗，持续给药2周。其中男52例，女48例，年龄40～79岁；平均(62.39±12.77)岁；有吸烟史23例，饮酒史21例；溶栓前神经功能缺损评分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)8～16分，平均(11.29±3.12)分；体质量指数18～26 kg/m2，平均(21.29±2.35) kg/m2；糖尿病25例，高脂血症16例，高尿酸血症15例。研究方案获得南通市通州区人民医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准[6](1)急性发病；(2)可见局灶性或全面神经功能损害，包括语言障碍、肢体麻木、无力等；(3)经影像学探查，发现存在责任缺血性病灶；(4)经磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT探查，排除脑出血；(5)排除非血管因素。

1.3 入组标准 (1)纳入标准：①AIS诊断明确；②满足静脉溶栓适应证(如发病时间≤4.5 h、将颅内出血排除等)；③入院时NIHSS评分为4～26分；④首次发病，或再次发病者距离上次发病时间＞3个月；⑤神经系统受到累及；⑥家属知情同意。(2)排除标准：①有确切的颅内出血证据；②近3个月内有急性心肌梗死发病史；③有溶栓禁忌(如颅脑外伤、活动性出血等)；④颅内动脉瘤、颅内肿瘤；⑤颅内动静脉畸形；⑥近期有颅内手术史；⑦溶栓前血压控制欠佳，舒张压(diastolic blood pressure,DBP)＞110 mmHg或收缩压(systolic blood pressure,SBP)＞185 mmHg。

1.4 方法

1.4.1 静脉溶栓治疗 首先建立溶栓绿色通道，做好相关准备工作。溶栓前对患者进行全面评价，并完善各项检查与治疗工作，如血液化验、血气分析、血压控制等，给予常规对症处理，如改善侧支循环、调脂、抑酸等。在发病4.5 h内，取0.9 mg/kg阿替普酶干粉制剂(德国勃林格殷格翰公司，批准文号：S20110051)，经0.9%氯化钠注射液配制，取10%溶液静推，在1 min内注射完毕，经微量泵将剩余溶液持续泵入，在60 min内泵入完毕。在溶栓治疗期间及治疗后24 h，对患者生命体征进行密切观察，判断有无颅内出血等并发症。在给药后，若病情恶化，则需行CT复查。将颅内出血排除后，于溶栓后24 h，取100～300 mg阿司匹林(江苏平光制药有限责任公司，国药准字H32026317)口服，无房颤患者继续口服阿司匹林100 mg/d，房颤患者根据病情在2周内给予口服华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字号H37021314)，同时予降脂、改善微循环等治疗。

1.4.2 研究方法 分析患者3个月后的认知功能变化，利用蒙特利尔认知量表(montreal cognitive assessment,MoCA)[7]对其认知功能进行评价。该量表包括7个项目，分别为执行功能与视空间、命名、注意力与计算能力、延迟/及时记忆、语言、定向、抽象。总分为30分，若受教育年限＜12年，则加1分，≥26分视为认知功能正常。根据MoCA评分，将患者分成认知功能正常组、非正常组。比较两组溶栓前、溶栓2、12、24 h的SBP、DBP变化情况，分析MoCA评分与患者SBP、DBP的相关性。

1.4.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件进行分析和整理，计量资料以表示，行t检验。经Pearson线性相关分析MoCA评分与患者溶栓24 h SBP、DBP变化值的相关性。经Logistic回归模型分析溶栓治疗后认知功能恢复不良的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 100例患者的认知功能分析 在100例患者中，经溶栓治疗后，患者的平均MoCA评分为(21.29±7.47)分。其中＜26分62例(62.00%)，≥26分38例(38.00%)，分别纳入认知功能正常组、非正常组。

2.2 两组不同时段SBP、DBP比较 两组溶栓前的SBP、DBP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。非正常组溶栓2、12、24 h的SBP、DBP显著高于溶栓前与正常组(P＜0.05)，其中非正常组溶栓24 h的SBP、DBP变化值显著高于正常组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时段SBP、DBP比较(,mmHg)

表1 两组患者不同时段SBP、DBP比较(,mmHg)

注：与溶栓前比较，*P＜0.05。

2.3 患者MoCA评分与溶栓24 h SBP、DBP变化值的相关性分析 Pearson线性相关分析提示，MoCA评分与患者溶栓24 h SBP变化值呈负相关(r＝-0.634,P＜0.001)，MoCA评分与患者溶栓24 h DBP变化值亦呈负相关(r＝-0.656,P＜0.001)。

2.4 溶栓治疗后认知功能恢复不良的影响因素分析 将溶栓后认知功能恢复状态作为因变量，将性别、年龄、吸烟史、饮酒史、溶栓前NIHSS评分、糖尿病、体质量指数、高脂血症、高尿酸血症、溶栓24 h内SBP明显波动、溶栓24 h内DBP明显波动作为自变量，拟合Logistic回归模型。结果显示，溶栓24 h内SBP、DBP明显波动是导致溶栓后认知功能恢复不良的影响因素(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

若AIS未能得到有效救治，则可促进缺血半暗带脑组织坏死，随之扩大中央坏死区域，增加脑梗死面积，加重神经功能损害程度[8]。AIS治疗关键在于促使责任血管再通，使缺血损伤部位血流灌注恢复。现阶段，血管内机械取栓、静脉溶栓治疗均在AIS治疗中有所应用，且取得了一定效果。其中血管内机械取栓对医疗设备的要求较高，而静脉溶栓操作更简单，且价格低廉[9]。研究[10]表明，一过性高血压在缺血性卒中患者中较常见，约25%的病例SBP＞180 mmHg。当出现一过性高血压后，约在90 min后呈下降趋势，在1周后恢复正常范围[11]。然而，关于血压变化对患者溶栓后认知功能影响的报道较少。

表2 溶栓治疗后认知功能恢复不良的影响因素分析

本研究结果显示，经静脉溶栓干预后，62%的AIS患者认知功能欠佳，与既往研究[12]相吻合。通过分析患者不同溶栓时段的SBP、DBP，提示认知功能恢复欠佳者的SBP、DBP波动更明显，在溶栓2 h即明显增高，且溶栓24 h未见下降。研究[13]发现，在卒中发生后，血压平均值上调程度与预后密切相关，主要表现为血压越高，出血转化发生风险越高，从而导致预后更差。有学者[14]发现，血压波动对患者预后的影响可能与其对血管收缩功能的调节作用有关，血压波动越大，血管收缩调节越频繁，应激反应越加重，促进动脉粥样斑块破裂。此外，脑卒中后血压波动过大，未能确保血压稳定性，可形成恶性循环[15]。本研究通过分析MoCA评分与患者血压波动的相关性，提示溶栓24 h SBP、DBP变化值越大，血压波动越明显，MoCA评分越低，认知功能恢复效果越差。因此，对血压有明显波动者，需予控压治疗，降低血压波动幅度。研究[16]表明，脑卒中者早期行溶栓治疗时，若SBP明显增高，则需予短效降压药，如血压过低，需根据患者的具体病情补充血容量，或上调心输出量，控制血压波动。

本研究通过观察溶栓治疗后认知功能恢复不良的影响因素，提示溶栓24 h内SBP、DBP明显波动与患者认知功能恢复效果密切相关。进一步证实血压波动对患者认知功能有影响，血压波动越大，认知功能恢复越差。有学者[17]指出，血压波动越大，表明极端血压出血频率明显增多，并引起严重靶器官损害，导致血脑屏障损害加重。这为本研究结论提供了支持，证实血压波动会增加血脑屏障受损风险，这可能是其影响认知功能恢复的重要原因。

综上，AIS患者静脉溶栓后若出现明显的血压波动，则可能影响其认知功能恢复，且MoCA评分与患者溶栓24 h SBP、DBP变化值存在相关性。此外，本研究也有不足，如仅选择100例样本，且未分析远期预后，未来将扩大样本量对远期预后予以探讨。