城乡医保的健康效应研究
——基于健康中国的战略背景

■王旭鹏

一、引言与文献综述

2016年10月，《“健康中国2030”规划纲要》中提出要提高全民健康素养，推进全民健康生活方式行动，塑造自主自律的健康行为，广泛开展全民健身运动。2019年7月，国务院发布《国务院关于实施健康中国行动的意见》，提出要全方位干预健康影响因素，维护全生命周期健康，防控重大疾病的任务要求，在国家层面上成立健康中国行动推进委员会，这表明“健康中国”已提升到国家战略的高度。

城乡医保通过对门诊住院等医疗费用进行报销补贴，降低居民的医疗支出负担，对于防止居民因病致贫、因病返贫发挥了重要作用。而关于参保医保对居民健康状况的影响和改善方面的研究，Cutler&Vigdor（2005）利用面板数据采用双重差分法进行实证分析，比较51～65岁这一年龄段中有无医保的居民在遭受疾病冲击后健康状况发生的变化，结果显示未参保居民在面临慢性病冲击后，健康状况的恶化程度要超过参保居民，但是两组居民在面临急性疾病冲击下健康状况的变化情况并不存在显著差异。Card et al.（2009）利用医保向年满65岁的美国居民免费提供的政策规定，采用断点回归的方法研究医保对65岁急诊入院病人健康状况的影响，发现医保显著降低了他们7天内的死亡数。

关于新农合健康效应的研究上，国外学者Adam Wagstaff et al.（2007）用双重差分法研究发现新农合提高了居民对门诊和住院的利用率，但并没有减少住院和门诊中的自付费用，对健康改善有限。而国内学者颜媛媛等（2006）对我国5个省份101个村808户农户样本的实证研究发现，新农合政策在实施初期，由于新农合制度设计上的问题以及相对较低的报销比例和复杂的报销手续，使得新农合参保比例低，对于农民健康水平的提高作用有限，特别是对贫困地区的效果并不明显。吴联灿和申曙光（2010）根据CHNS数据采用倍差法和趋势得分法进行实证，结果显示新农合制度对农民健康改善具有积极影响，但影响较小。然而，程令国和张晔（2012）以我国老年人为样本，实证得出新农合通过提高医疗服务利用率从而显著提高参保者的健康水平，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。彭晓博和王天宇（2017）利用CHNS数据，从健康集中指数角度实证得出，新农合改善了农村地区未成年人的整体健康状况，但却使得不同收入家庭中未成年人群体间的健康差距不断扩大，而且其贡献程度随时间推移不断增加。毛捷和赵金冉（2017）基于CFPS数据利用工具变量估计等方法，研究发现参保新农合对农村居民的医疗消费具有显著的正向影响，这种作用会随着家庭平均健康水平的提高而减弱。

而关于城居保健康效应的研究上，Wanchuan Lin et al.（2009）研究发现低收入者、有住院经历者、慢性病患者等弱势群体的参保意愿会更高，参保城居保显著提高了贫困人口和有住院经历者对医疗服务的利用，降低了他们的经济负担。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向得分匹配和双重差分的方法，发现城居保并没有显著促进城镇居民健康，但显著促进了低健康群体的健康改进，其中主要是促进了老年人和低收入低健康者的健康改进和卫生服务利用。然而，潘杰等（2013）根据URBMIS的2007—2010年数据用两阶段最小二乘模型实证发现城居保可以促进参保居民健康水平的提高，并对低收入群体、低教育程度群体有相对更大的优势。黄薇（2017）用处理效应模型得出城居保对居民健康有正向促进作用，其中对低收入阶层的健康状况改善最小，对中等阶层收入的健康状况改善影响最大。何文和申曙光（2018）分析认为，医保可以提高对小病的保障水平，能够降低参保居民患大病的健康风险和经济风险，兼顾健康保障与费用控制。

综上所述，已有研究结论总体认为医保政策在实施初期对健康的影响较弱，但在之后对健康影响逐渐显著，普遍认同医保提高了居民对医疗服务的利用，但就医保对不同收入层次下居民健康状况的改善程度观点不一。我国正处于全面推进精准扶贫和实施健康中国战略的进程中，城乡居民医保在这一背景下对改善居民健康状况发挥着怎样的作用，特别是在不同收入层次下以及不同医疗费用支出水平下居民健康状况的改善会有怎样的差异性，对此问题的分析有助于弄清医保健康效应的传导渠道和作用机制，并能评估城乡居民医保在精准扶贫和健康中国战略下的健康效应。

二、理论分析与研究假设

如上述理论分析所述，医保的报销比例在逐渐提高，保障覆盖范围在扩大，参保城乡医保能够使居民在面对疾病隐患时，减轻居民因参与就诊而需要承担的医疗费用支出负担，降低医疗服务产品的边际价格，减少部分居民因担心巨额医疗花费而出现放弃就诊等行为的发生，从而提高居民对门诊、住院等医疗卫生服务的利用率（程令国和张晔，2012；Wanchuan Lin et al，2009），在此基础上促进自身健康状况的改善。

不同收入层次的居民对医疗保险的态度和重视程度不一样。高收入层次居民由于自身在众多资源上具有的突出优势，使其能够通过对资源的有效分配来改善自身健康状况的方式是多种多样的，对医疗保险的依赖程度不高，因此医保对高收入群体健康状况的改善会相对有限。不同于高收入群体，低收入群体所拥有的资源有限，出于对教育投资、基本消费、养老储蓄等多方面的考虑，其能够分配到用于改善自身健康状况的资源就变得更加有限，因此低收入群体对医疗保险的依赖程度会更高，医保对于低收入群体健康状况的改善也就会更大，这也说明了国家在推进精准扶贫工作中，针对低收入群体强调发挥医保扶贫这一政策的必要性和重要意义（黄薇，2017；吴洪和罗承舜，2019）。

居民在不同医疗费用支出下所享受的医保报销政策不一样。医保根据居民就诊医院的级别来设置不同的基准起付线，级别越高，起付线越高。在同一级别医院就诊时，医保的报销比例会随着医疗费用的增加而提高，以此来尽可能降低居民在面对高额医疗费用下的经济负担，从而改善居民的健康状况，因此城乡医保对于较高医疗费用支出下的居民健康状况的改善可能会更明显。

基于上述分析，提出以下三个理论假设：

H1：城乡医保对居民健康状况会产生显著的正向影响

H2：城乡医保在不同收入层次下的健康效应具有显著差异，对于低收入群体的健康状况改善作用更大

H3：城乡医保在不同医疗费用支出下的健康效应具有显著差异，对于较高医疗费用支出下居民健康状况的促进作用更大

三、实证检验

（一）数据来源

根据中国家庭追踪调查问卷（China Family Pannel Studies，简称CFPS），为了分析在国家全面实施健康中国战略下城乡居民医保的健康效应，选择CFPS数据中2018年的调查统计成果。基于研究需要，将样本以是否参加城乡居民医保为类别分为参保新农合医疗保险、参保城居保医疗保险和没有参保任何医疗保险三类，在删除缺失值和异常值后，最终样本量为15976个。

（二）变量选择

被解释变量是居民的健康状况。已有文献对健康状况的衡量通常采用虚拟变量的方式，认为自己健康则为1，不健康则为0，这样对健康状况的评价可能比较笼统，对健康状况具体程度的区分并不明显，因此笔者根据CFPS数据库中的已有变量，设置健康状况（Health）这一变量的取值范围从1到7，衡量健康状况由很差到很好。

在解释变量方面，将居民的参保情况设置为虚拟变量。在控制变量方面，样本的个体特征包括居民的年龄、性别、收入及教育年限。其中，教育年限这一变量是根据受访者的教育层次所确定的，按照受教育程度分成8个等级，1表示是“文盲或半文盲”，8表示博士，数字越大表示受教育的程度越高。健康行为特征的变量包括居民吸烟、饮酒及锻炼频率。医疗利用及评价特征的变量包括因病住院、患慢性病、总医疗费、除住院外的医疗费、就诊医院级别、对看病条件满意情况等。具体变量的说明及描述性统计见表1和表2：

表1 变量选取说明

续表1

表2 描述性统计结果

（三）城乡居民医保健康效应的初始回归结果

以健康状况作为被解释变量，参加医保作为解释变量，其他变量为控制变量，通过OLS和稳健标准误的方法来分析参保城乡居民医保的健康效应。如表3所示，在没有控制其他变量的情况下，参保新农合的健康效应不仅很小，而且呈现负的作用，总体并不显著；而参保城居保则不同，会显著促进居民健康状况的改善。在控制相关变量以后，参保新农合对居民的健康产生显著的正向影响，参保城居保对居民健康状况的作用依然为正向，且影响显著。同时，总收入（Income）、教育程度（Education）、锻炼情况（Exercise）这三个变量都对居民的健康状况起到显著的正向促进作用。患慢性病（Chronic）、年龄（Age）、因病住院（Hospital）这三个变量对居民健康状况的影响显著为负，吸烟（Smoke）对居民健康的影响也为负，但并不显著，而喝酒（Drink）的健康效应却显著为正，这或许和喝酒频率有一定关系，适度饮酒并不会使人的健康受到损害，反而会改善健康状态。总医药费（Metotal）、除住院医疗费（Medicine）这两个变量对居民健康状况的影响比较弱，且影响在总体上不显著。

因此，参保对改善居民健康效果明显，同时积极锻炼、适度饮酒、避免抽烟这些健康行为对改善健康具有正面价值，而住院、门诊等医疗费用的增加以及慢性病等疾病均会对居民健康产生不利影响。

表3 是否参加医保对居民健康状况的影响

（四）城乡居民医保健康效应的处理效应模型回归结果

1.模型选择

如前文所述，由于是否参保新农合或城居保这类医疗保险属于自愿性质，参保居民可能会综合考虑自身收入状况、身体条件等多方面因素来决定是否加入，参保会改善居民的健康，同时居民自身的健康状况也会影响到参保意愿，这就需要克服参保城乡医保与居民健康状况之间的互为因果关系。也就是说，参保居民的健康状况可能在参保前就明显差于未参保的，在参保后即使健康状况改善，但依然可能会低于未参保居民的健康状况（在表3中，未控制其他变量下参保新农合对健康状况的回归结果为负），所以会存在一定的选择性偏差问题。为进一步准确研究参保城乡居民医保的健康效应，借鉴Heckman（1979）的做法，采用处理效应模型（treatment effect model）解决样本选择过程中可能存在的选择性偏差问题。模型具体设定如下：

新农合的处理效应模型：

城居保的处理效应模型：

关于参保新农合处理效应模型的工具变量，选择以居民对医生的信任度（Trust）和对中国医疗问题严重性的认识（Meprob）作为工具变量。居民对医生的信任程度会在一定程度上影响参保意愿，居民若不信任医生，那么可能会减少去医院的频率，自然用到医保的次数也会很少，所以会降低居民的参保意愿，而居民对医生信任度的认识与个人健康状况之间不会有什么相关性；居民对中国医疗问题严重程度的认识也会在一定程度上影响居民的参保行为，但是对居民健康状况的影响不大①对新农合的两个工具变量进行发现，Sargan statistic=2.454，Chi-sq（1）P-val=0.1172，可以接受工具变量均是外生的原假设，不存在过度识别问题；通过发现，LMstatistic=28.862，Chi-sq（2）P-val=0，所以在1%的显著性水平下，可以拒绝工具变量与内生变量无关的原假设，不存在识别不足的问题，所选的工具变量Trust和Meprob与内生变量Rural是相关的。，满足工具变量的条件。而在参保城居保处理效应模型的工具变量上，选择以居民对看病点条件的满意度（Content）和对中国医疗问题严重性的认识（Meprob）作为工具变量，对看病点的满意情况包括住院、门诊、医疗以及交通等多方面的评价，居民在选择参保时会考虑自己就诊医院等综合方面情况来做出是否参保的决定，但居民对看病点满意状况的评价对自身健康情况影响不大①对城居保的两个工具变量进行overidentification test发现，Sargan statistic=0.566，Chi-sq（2）P-val=0.4518，可以接受工具变量均是外生的原假设，不存在过度识别问题；通过underidentification test发现，Anderson canon.corr.LM statistic=6.622，Chi-sq（2）P-val=0.0365，所以在5%的显著性水平下，可以拒绝工具变量与内生变量无关的原假设，不存在识别不足的问题，所选的工具变量Content和Meprob与内生变量Urban是相关的。。

2.回归结果

根据表4处理效应模型的回归结果显示，参保新农合和城居保都会对居民的健康状况有一个显著的正向促进作用，而且这一促进作用比OLS下的作用更大。同时，在参保新农合的处理效应回归模型下，同OLS相比，除住院医疗费（Medicine）对居民的健康状况的负向影响更显著，总医疗费对居民健康的负向作用更大也更显著；而在参保城居保的处理效应回归模型下，总医疗费对居民健康的负向作用也比OLS下要更显著。

表4 处理效应模型回归结果

续表4

在参保新农合的选择模型下，居民对医生的信任度会显著正向影响到对新农合的参保情况，如果居民更信任医生则会更倾向于加入新农合，农村居民对医院的满意体现在对医生的信任上，只有在对医生信任的基础上才会增加就医行为，从而增加参保意愿，而对医疗问题严重性的认识会对参保新农合有一个显著的负面作用，认为医疗问题越严重的，对医保的信心也会受到影响，一定程度上也就会降低居民的参保意愿。在参保城居保的选择模型下，不同于新农合，居民对医疗问题严重性的认识对参保行为的影响是显著为正的，城镇居民对医疗存在的问题认为越严重的，越倾向于通过参加医保来降低自己可能会遭受的损失，而居民对看病点满意度的情况会对居民的参保意愿产生负面作用，对看病点医疗、服务及交通等多方面满意度较低的，会通过参保来弥补与看病点合理期望值所形成的效用落差。

四、对城乡居民医保健康效应的进一步研究

（一）城乡居民医保在不同收入层次下的健康效应

前文对新农合和城居保两类医疗保险对居民健康状况的影响做了分析，在精准扶贫的推进中，国家重点关注城镇地区以及广大农村地区低收入的这部分群体，通过采取财政、税收及产业支持等各项政策来改善这一部分居民的生活条件，提高对贫困居民的补贴及资助，最终使居民生活更加舒适、更加健康。那么随着城乡居民医保的不断完善，其在推进扶贫的过程中对这些贫困群体的健康状况是否会有一定的改善呢？为此，比较分析城乡居民医保在不同收入层次下的健康效应。

表5 医保对不同收入层次下居民健康状况的影响

考虑到样本结构及城乡收入差异化的客观情况，将参保新农合这类居民的收入分为6档，从0.1万以下到10万以下，而将参保城居保这类居民的收入也分成6档：从0.3万以下到15万以下。利用处理效应模型，对不同收入层次下参保新农合和城居保的健康效应做回归分析，如表5①表5中参保新农合和城居保的处理效用模型中，回归模型和选择模型其他变量的系数及显著情况受篇幅影响未予列出。所示，参保新农合和参保城居保对不同收入层次下居民健康状况的改善都显著为正，参保新农合在不同收入层次下的健康效应总体上要大于参保城居保。同时，参保城乡居民医保的健康效应会随着收入水平的提高而逐渐减弱，相比于高收入群体，城乡居民医保对低收入群体健康状况的改善程度会更大。

（二）城乡居民医保在不同医疗费用层次下的健康效应

新农合和城居保作为城乡居民医疗保险，其重要功能就是降低参保居民在住院门诊及医药费上的医疗支出，减轻居民的医疗负担。随着城乡居民医保的完善，居民通过参保能否在降低自身医疗负担的同时，改善自己的健康状况呢？为此，建立城乡居民医保在不同医疗费用支出水平下的健康效应处理效应模型，分析比较在不同医疗费用支出水平下参保对居民健康状况的改善程度，以此来衡量参加医保的作用。

如表6②表6不同医疗费用下中参保新农合和城居保的处理效用模型中，回归模型和选择模型其他变量的系数及显著情况受篇幅影响未予列出。所示，参保新农合在不同医疗费用支出下的健康效应都是显著为正的，同时会随着医疗费用支出的增加，参保新农合对健康状况的改善程度也会逐步增强，但医疗费用增长到一定程度即达到大额医疗（1万元以上）支出时，对居民健康状况的改善就会有所下降，但依然显著。参保城居保对居民健康的改善也具有正向促进作用的，参保城居保的健康效应会随着医疗费用支出的增加而增强，并且会更加显著，对于面临大额医疗费用支出的居民，参保城居保对于健康状况的改善有着更为显著的促进作用，但达到大额医疗费用（1万元以上）后，随着费用的进一步增长，城居保的健康效应会逐渐趋于平稳。在全面推进精准扶贫的过程中，城居保和新农合均对不同医疗费用下居民的健康状况起到明显的改善作用，尤其是对于大额医疗费用下居民的健康状况会具有更大的改善作用。

表6 医保对不同医疗费用支出下居民健康状况的影响程度

（三）城乡居民医保健康效应的作用渠道

至于城乡居民医保健康效应的具体作用渠道，根据表4参保对改善居民健康状况影响的处理效应模型结果可知，一些影响健康的行为、患病情况以及对医疗服务的利用评价等都会对健康产生显著的影响，因此在健康效应的作用渠道上，表7①表7是在控制参保人性别、年龄、教育程度、总收入等个体变量的情况下分析参保对各种影响健康渠道的作用。选择参保对于居民的健康行为、患病状况以及居民对医疗服务的利用评价三方面的变量作为影响渠道，其中在健康行为方面，参保并不能显著改变居民的吸烟及饮酒行为，但在对锻炼情况的影响上，参保城居保可以在5%的显著性水平下改善居民的锻炼情况，增加居民锻炼身体的频率，从而间接对参保居民的健康起到正向促进作用；在居民的患病状况方面，参保对居民患慢性病、支气管炎及哮喘病的影响都不显著。

而在对医疗服务的利用及评价上，参保新农合可以显著降低居民除住院外的医疗费用，从而促进参保居民健康的改善，参保新农合和城居保会同时显著影响到居民因病住院的情况，参保通过降低居民的住院医疗支出来提高居民的住院意愿。此外，由于受新农合对就近诊疗政策的影响，不同医院层级报销比例不同，越是乡镇卫生院、社区医院这些低层次的医疗机构，其报销比例越高，起付线越低，所以参保新农合显著降低了居民就诊医院的等级，由此对于看病点条件的满意度也在显著下降；但不同于参保新农合，参保城居保却会提高居民就诊医院的层级，针对不同级别医院设置的差异化的报销比例这一政策设计对参保城居保居民在选择医疗机构级别上的影响效果有待进一步完善，参保城居保同样也会显著降低参保居民对看病点条件的满意程度。

表7 医保对健康不同影响渠道的作用效果

五、结论与政策建议

通过利用最新的中国家庭追踪调查数据（CFPS）2018年中的个人问卷，采用稳健标准误下的普通回归来评估参保城乡居民医保的健康效应，并用处理效应模型来进行检验修正，对不同收入、不同医疗费用下参保的健康效应的差异性做比较，在此基础上分析健康效应的影响渠道。研究结果表明，一是参保新农合和城居保都对改善居民健康状况产生了显著影响，其中参保新农合的健康效应达到2.051，高于参保城居保的健康效应（1.121）。二是医保对不同收入层次下居民健康状况的改善作用具有差异性，健康效应会随着收入的提高而降低，医保尤其对于低收入群体的健康改善效果更为明显。三是医保对于不同医疗费用支出下居民健康状况的改善也具有差异性，医保的健康效应会随着医疗支出的增加而逐渐提高，对于大额医疗支出（10000元以上）居民健康状况的改善程度更为突出，但医疗支出达到一定数额后，医保的健康效应会相对有所减弱。四是医保的健康效应主要是通过改善参保居民的锻炼情况等健康行为，通过影响参保居民的住院行为、医疗费用支出等多重渠道来实现对居民健康状况的改善。

因此，在推进健康中国战略的进程，要重视城乡居民医保在改善居民健康方面所发挥的作用，进一步优化居民参保的缴费及报销机制，在地方财政允许的范围内提高对参保居民的补助水平和报销比例，同时在住院及门诊报销上简化手续，将居民每次就医所报销及自费的各项费用公开化、透明化，尤其是针对偏远地区，保障参保居民的知情权。同时，贯彻落实中共十九大报告中“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”的要求，防止因药品价格不合理上涨加重居民的医疗负担，严格规范医生开药处方权，防止开药过多而引起的资源浪费以及造成患者更重的医疗负担，以此来逐步改善居民对我国医疗问题的认识，提高居民对医生的信任程度，从而增强居民参保城乡居民医保的意愿。另外，不断增强居民对慢性病影响健康状况的重视，通过医保机制引导居民及时就医，在此基础上改善自身的健康状况。在发挥医保健康效应的同时，引导居民广泛开展各类健身活动，鼓励各地开发适合不同人群、具有地域特色的健康运动项目，逐步引导居民养成积极锻炼、忌烟限酒等健康行为习惯，推动健康中国战略的实施，促进居民健康状况的改善。