基于现状调查分析为基础的闭环式病历书写质控一体化模式的构建

于燕平　郝晓丽　陈文梅　许振东　荆友斌　刘金旭　张建锐

[摘要] 目的 对目前运行病历的书写状况进行调查，探讨建立有效的病历质控体系。方法 于2018年5—8月对3家三级医院内外科各5个科室住院医师100名采用问卷调查。 结果 目前运行病历存在问题为各科室未完全按照病案书写规范（55%）、未完全参照病案书写规范建立科室模板（57%）、科室病历书写模板不具有同质性（84%），各科室病历模板建立之后未能按照病案书写规范（94%）与质控缺陷项目进行及时调整（74%）、科室对医院质控结果认同程度不高（61%），并从临床医师、病历质控人员、数据反馈与追踪等3个方面寻找原因，最终构建闭环式病历书写质控一体化模式。结论 针对病历书写目前存在问题有建立的闭环式病历书写质控一体化模式的必要性，此模式可进一步进行效果分析，为判定其能否进行临床推广提供数据基础。

[关键词] 病历书写;质控;模式

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（b）-0185-03

[Abstract] Objective To investigate the writing status of current medical records and establish an effective medical record quality control system. Methods A questionnaire survey was conducted among 100 residents in 5 departments in 3 tertiary hospitals in May and August 2018. Results At present， there are problems in running medical records. Each department has not fully complied with the medical record writing specifications（55%）. The department template has not been completely established according to the medical record writing specifications （57%）. Departement case writing templates are not homogeneous（84%）. After the establishment of the department's medical record template， it failed to make timely adjustments in accordance with the standard for writing medical records （94%） and quality control deficiencies（74%）. The department did not agree with the hospital's quality control results （61%）. Control personnel， data feedback and tracking to find the reasons， and finally build a closed-loop medical record writing quality control integration model. Conclusion For the existing problems of medical record writing， it is necessary to establish an integrated quality control model of closed-loop medical record writing. This model can further analyze the effects and provide a data basis for judging whether it can be clinically promoted.

[Key words] Medical record writing; Quality control; Mode

醫疗质量是医院生存与发展的基础，病案作为医疗质量的载体，可反映医院医疗与管理水平[1]。病历在科研与教学、患者就诊信息的连续性及法律责任的判定具有重要意义，因此“客观、真实、准确、及时、完整、规范”是病历书写的基本要求[2]，也是病案质量的根本所在。鉴于病案质量的重要性，国内专家提出构建电子病历信息质控软件，质控点前移等独具特色的病案质控系统来保障病历书写质量[3]，但不少专家对病案质量进行研究发现仍然存在缺陷[4-5]。由此可见，病案质量永无终点，该研究在病案书写现状调查的基础上创建闭环式的病历书写与质控模式，旨在以病案质控分析的数据为基础，提高病案书写质量。现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

经所在医院伦理委员会遵循知情同意的原则。采用方便抽样的方法采用自编问卷对3家三级医院内外科各5个科室住院医师100名采用问卷调查。

1.2  研究方法

数据收集方法：采用自编问卷进行医师运行病历现状进行调查，调查项目包括：医师所在科室、年龄、学历等基本信息与病历书写方式、病历书写按照最新规范调整的及时性、病历质控数据反馈的有效性、病历书写与质控的同质性等方面共10个项目设计问卷，问卷经过三所医院病案科主任进行效度分析并通过预调查进行信度效度检验，信效度达标，此问卷可用于正式调查[6]。

1.3  统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢验;计量资料以（x±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  调查结果

发放调查问卷100份，有效回收100份。被调查医师所涉及的科室及份数为神经外科、骨外科、普外科、肝胆外科、手足外科各10份;内科所涉及的科室及分数为神经内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌科。被调查医师的平均年龄（30±5）岁，见表1。

由表1可见：通过数据显示病案书写状态存在问题（占比例超过50%的项目）为各科室未完全按照病案书写规范、未参照病案书写规范建立科室模板、科室病历书写模板不具有同质性，各科室病历模板建立之后未能按照病案书写规范与质控缺陷项目进行及时调整、科室对医院质控结果认同程度不高。

2.2  原因分析

将病历书写与质控存在问题分析如下。①临床医师。对病案书写规范认知不足;病案书写规范模板的建立：因对病案书写规范认知不足，导致模板的建立未能参照病历书写规范，并且各科室模板同质化程度不高，导致病历书写过程因模板不同质化与规范化问题导致缺陷项目较多;模板完善：临床医师未能按照最新规范要求与质控缺陷项目及时完善自身模板。②质控人员。质控数据分析：未能将质控数据进行有效分析汇总;与临床医师交流不足：虽有同质化的质控标准，但临床医师出现对于自身质控缺陷项目的认同度不高。③数据反馈追踪不足。

2.3  闭环式病历书写与质控一体化模式的建立

根据上述现状及原因分析建立病案书写-质控-反馈-追踪的闭环式病案管理体系。具体措施如下。

2.3.1 建立病案书写质控同质化体系  该研究利用Excell表格形式完成，标题主要为病历具体项目、书写要求、质控标准及扣分值等。并将质控标准做成下拉选择菜单，用于医师病历书写项目提醒、医师自我自控、科室质控员及院级质控员的质控。

2.3.2 建立病案书写规范与质控培训体系  建立系统与全面的病历书写规范及质控标准的培训体系，加强其对病案书写规范的重视及对扣分标准的理解，旨在使扣分值同质化，增加临床医师对质控缺陷。

2.3.3 建立质控数据分析与反馈体系  质控员对病历进行质控后对缺陷项目进行分析，分析思路为科室缺陷项目分析、主诊组缺陷项目分析、个人缺陷项目分析并及时反馈，反馈后提醒其进行原因分析，针对原因及时整改并完善其书写模板。

2.3.4 建立缺陷项目追踪机制  针对科室缺陷项目、主诊组缺陷项目、个人缺陷项目分别进行整改后追踪，直至完善。

3  讨论

病历是医务人员在为患者诊治疾病过程中形成的文字、图表、影像等信息的总和。病历对患者、医务人员、医疗教学、科研、医院管理、法律证据等方面具有重要作用[7-9]。首先对患者而言：病历记录患者疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及到患者的健康状况、民事权利及个人隐私等。对医务人员而言：病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。在教学方面的重要作用，一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远胜于科教书。病历在科研方面同样具有重要作用，医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量病历资料的分析研究，从而得出新的结论。病历在法律证据方面同样具有重要作用，可作为在发生医疗争议时原始证据及决定公民民事权利的证据，其对医疗过错的认定具有重要作用[8]。所以，提高病历的质量具有至关重要的作用，国内外专家以对病历缺陷进行研究发现：缺乏专业理论知识、过度依赖模板、对病案书写规范依从性差等为影响病历质量的主要因素[5]。所以如何通过有效途径提高病历质量已成为病案管理者重点关注内容[3]。一份病历写得好不好，一看“规范”，二看“内涵”，所以按照病历书写规范书写病历具有重要的价值与意义[6]。该研究通过对病历书写现状进行分析后发现临床医师对书写规范认识不足、病历书写参照模板的缺陷、病历书写与质控脱离、未建立有效的数据反馈机制等一系列问题。在此基础上建立闭环式病历书写质控一体化模式，旨在增加临床医师对规范的重视、对质控标准的理解、对质控数据的分析、反馈与追踪，最终达到书写按照规范、质控标准统一、质控数据取自临床再用于临床的数据反馈机制，用于提高病案质量。

针对病历书写目前存在问题有建立的闭环式病历书写质控一体化模式的必要性，此模式可进一步进行效果分析，为判定其能否进行临床推广提供数据基础。

[参考文献]

[1]  徐莉，潘胜东，夏萍，等.浙江省病历书写质量现状与对策[J].中国病案，2018，19（4）：6-10.

[2]  中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《病历书写 基本规范》[Z].2010-2-4.

[3]  刘晓东，宋俊.结构化电子病历质量控制新模式实践与探讨[J].中国医疗设备，2018，33（9）：168-171.

[4]  王淼，陈萍，吴佳璇，等.7508份运行病历质量缺陷原因分析及改进措施探讨[J].卫生职业教育，2014，32（15）：115-117.

[5]  周雅利.外科住院医师病历书写中诊断缺陷现状及影响因素分析[J].四川解剖学杂志，2019，27（2）：150-152，156

[6]  王祺，刘绍远，王能河，等.医院病历书写规范价值与全程质量控制[J].锦州医科大学学报：社会科学版，2018，16（4）：51-53.

[7]  刘琦，龚艳.山东省病历书写基本规范（2010年版）[Z].2010.

[8]  陈树鹏.病历书写对医疗过错认定的重要性[J].医学与法学，2019，11（2）：70-75.

[9]  赵延红，周铭，樊林，等.电子病历在教学医院临床教学中的应用探讨[J].中国医疗设备，2019，34（9）：99-101.

（收稿日期：2020-01-19）