加速康复外科理念对老年食管癌微创手术病人免疫功能及并发症的影响

吴兵兵 郑一鸣 陈泉 孙飞 卢开进 王鹏程

食管癌是我国消化道常见的恶性肿瘤之一，目前国内食管癌的首选治疗方案以手术切除为主［1］。尽管手术技术有所精进，术后感染管理更加严格且有更多抗生素应用，食管癌术后并发症仍高达70%～80%［2］，其中术后感染是食管癌病人术后预后不良的主要原因［3］。如何减轻食管癌手术创伤、减少术后并发症、促进病人早期康复是亟需解决的问题。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念广泛应用于结直肠手术［4］、胃切除术［5］、肝脏手术［6］等领域。但食管癌手术病人的创伤较大、术后放置的管路（鼻肠管、胸管、胃管、尿管等）较多、禁食时间较长等因素，导致ERAS理念在食管癌手术病人中的应用仍较少。本文旨在研究ERAS理念在老年食管癌微创手术病人中的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选取2015年3月至2018年2月我院胸外科收治的老年食管癌手术病人。纳入标准：年龄＞60周岁，所有病人在术前均经胃镜及病理检查确诊为食管癌。食管癌术前分期为Ⅰ～Ⅱ期（参照国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会2009年第七版分期），且无严重心肺功能障碍。排除标准：合并其他恶性肿瘤、肿瘤远处转移、合并严重脏器功能不全、有严重精神障碍、免疫缺陷的病人。所有病人均采用胸腔镜微创食管癌根治术。入组的病人共126例，其中男69例，女57例，平均年龄（68.2±8.5）岁。按照硬币随机法随机分为ERAS治疗方案组（研究组，n=64）和传统治疗方案组（对照组，n=62）。本研究方案报我院伦理委员会审批，并与病人签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：术前评估病人一般情况，告知病人围手术期常规应该注意的事项。术前12 h给予清洁灌肠，术前禁食12 h、禁饮4 h；手术中常规采用全麻，补液量＞2000 mL（未加温）；术后常规留置鼻胃管和胸腔引流管，肠外营养支持治疗，待肠道通气后（5～7 d）拔除鼻胃管，给予流质饮食并逐渐改为软食，术后早期卧床，采用抗血栓压力梯度泵预防深静脉血栓。

1.2.2 研究组：病人入院即向其宣教ERAS理念，术前对病人进行呼吸锻炼并鼓励其咳嗽，术前评估病人一般情况，并告知ERAS治疗方案及注意事项，术前不灌肠，术前禁食6 h、禁饮2 h；手术中采用全麻联合硬膜外麻醉，术中补液量＜1500 mL（液体预加温处理）；术后不常规放置鼻胃管，术后第1天经口或鼻饲流质并逐渐过渡到软食，3 d内拔除留置的胃管，鼓励病人术后早期下床活动。

1.3 观察指标 术后第7天晨7：00抽取2组病人空腹静脉血3 mL，采用肝素抗凝，离心后加入抗体，采用免疫速率散射浊度法测定体液免疫指标（IgA、IgM、IgG）的水平；同时取病人静脉血3 mL，采用EDTA-K2抗凝，加入抗体、溶血素，离心后采用流式细胞仪分析细胞免疫指标（CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴细胞亚群）；统计病人腹胀、腹泻、肺部感染、吻合口瘘等并发症的情况。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 18.0对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数（n）表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人的基本状况比较 2组病人年龄、性别和肿瘤位置差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 2组病人免疫学指标比较 手术后第7天，研究组的 IgA、IgG、IgM 水平以及 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴细胞亚群百分率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2。

2.3 2组病人住院时间及术后并发症情况比较 2组腹泻、腹胀、院内感染及吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的住院时间较对照组短（P＜0.01），见表 3。

表2 2组体液免疫、细胞免疫指标比较（±s）

表2 2组体液免疫、细胞免疫指标比较（±s）

注：与研究组比较，*P<0.05，**P<0.01

组别 IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）研究组（n=64） 1.95±0.56 11.53±1.29 1.06±0.34 67.1±8.2 38.8±4.2 28.6±4.5对照组（n=62） 1.73±0.48* 9.35±1.15** 0.92±0.28* 53.4±6.5** 28.6±2.5** 26.7±4.0*

表3 2组术后并发症及住院时间比较（n）

3 讨论

食管癌根治手术是复杂的外科手术，尽管胸腔镜微创手术已经大量应用于食管癌手术，但仍然存在一些问题，其手术时间长且并没有显著降低术后并发症的发生率［7］。ERAS是根据一系列循证医学证据对外科手术病人进行综合管理，以减轻创伤、促进病人快速康复。既往关于ERAS的研究多集中在普外科领域，食管癌手术ERAS的研究较少。2016年，食管癌手术的ERAS治疗有了专家共识［8］，大大推动了食管癌加速康复技术在临床上的应用。专家共识包括以下内容：（1）手术前对病人进行评估和ERAS宣教，可以增加病人配合度并参与到ERAS方案，有利于病人尽早康复；（2）食管癌手术病人不建议术前常规机械灌肠，术前禁食 6 h、禁饮 2 h 是安全的［9］；（3）术中麻醉方式建议采用全麻联合硬膜外麻醉，可以减少阿片类药物的不良反应，预防肠麻痹，有利于麻醉恢复［10］；（4）术中的液体管理也建议从开放性改为限制性，避免引起液体潴留、肠道水肿，延缓肠功能恢复和手术切口的愈合［11］；（5）食管癌术后不建议常规放置鼻胃管进行胃肠减压。研究表明，术后早期经口进食流质可促进康复，且不会增加吻合口瘘的发生率［12］。

本研究对老年食管癌微创手术病人采用围手术期ERAS理念，术后7 d ERAS治疗方案组IgA、IgG、IgM水平显著优于对照组，与Chen等［13］的研究结果相似。IgA、IgG、IgM是免疫球蛋白的指标，反映机体的体液免疫水平。细胞免疫水平方面，与对照组相比，ERAS治疗方案组的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞均明显升高。有研究发现，CD4+T淋巴细胞及CD4+/CD8+比值的增高与食管癌病人生存期延长有关［14］。Ford等［15］研究发现，对于食管癌手术病人，ERAS治疗组较非ERAS治疗组总住院时间缩短，但术后并发症的发生率和术后再入院率差异无统计学意义。本研究显示，ERAS治疗方案组与传统治疗方案组比较，术后腹胀、腹泻、院内感染、吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，但住院天数较对照组明显缩短，提示食管癌手术病人实施ERAS治疗方案是安全有效的，能促进病人更快康复，缩短住院时间。

老年食管癌病人围手术期实施ERAS治疗方案，体液免疫和细胞免疫功能均有所提高，同时能缩短住院时间，可能的机制包括：（1）ERAS可以降低应激，减少对免疫系统的不良刺激；（2）避免术中低体温，可以减轻对免疫系统的抑制；（3）缩短术前禁食禁饮时间、术后早期进食有利于改善病人营养状态，从而避免免疫功能不良。综上所述，外科医生、护士及麻醉医师共同组成的ERAS有效合作团队，有利于食管癌病人术后早期康复，将成为外科发展的新趋势。