老年肝癌伴肝硬化病人上消化道出血的高危因素分析

杨惟明 周鑫 肖滨增 田杰 王伟

肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤，老年肝癌发病率居首位，80%以上老年肝癌病人伴有肝硬化。老年肝癌伴肝硬化常见严重并发症为上消化道出血，出血一旦发生，由于肝功能与凝血机制受损，手术无法止血，将直接导致失血性休克而危及病人生命，据统计其死亡率高达54%［1］。但目前临床对肝癌伴肝硬化上消化道出血高危因素的研究尚不完善。因此，本研究回顾性分析我院老年肝癌伴肝硬化病人的临床资料，对合并上消化道出血高危因素进行分析，以期为有效预防出血提供科学指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014～2018年我院收治的老年肝癌伴肝硬化病人的病例资料，共86例，其中男47例，女39例，年龄62～77岁，平均（69.80±8.01）岁。纳入标准：（1）实验室和CT检查确诊为肝癌，中晚期伴肝区疼痛、纳差、消瘦及不明原因发热；（2）伴肝硬化症状，如腹腔积液、食管胃底静脉曲张、脾肿大，经实验室和胃镜检查确诊；（3）出血病人表现为上消化道出血：呕血和（或）黑便，经胃镜检查确诊；（4）近期无激素类药物史。排除标准：（1）合并心、肝、肾、肺方面严重疾病；（2）住院资料不完整，各项检查不完善；（3）有肝癌手术治疗史；（4）非肝癌伴肝硬化引起的上消化道出血。按照是否出现上消化道出血分为观察组和对照组，其中有上消化道出血病人为观察组（n=40），无上消化道出血病人为对照组（n=46）。本研究由医院伦理委员会批准，病人及家属知情并签署同意书。

1.2 方法 自制问卷调查表，收集病人一般资料包括性别、年龄、BMI、家族史（肝癌、肝移植、肝纤维化和肝硬化等）、吸烟史、饮酒史、病程等信息；行肝功能检查判断肝功能Child-Pugh分级；行CT检查是否伴门静脉癌栓；胃镜检查确定食管胃底静脉曲张程度。病人在静息状态下仰卧位，采用PhlipsHD1彩色多普勒超声诊断仪检测所有病人的门静脉内径（检测3次，取平均）及腹水情况。采集病人静脉血，通过XFA6100全自动血液细胞分析仪（普朗医疗国际有限公司）测定其 Hb、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB），其中Hb采用免疫比浊法，TBIL采用循环酶法，ALB采用BCG法。采集病人空腹上肢静脉血，3000 r/min离心15 min，收集上层液，采用PUN-2048系列半自动凝血分析仪（普朗医疗国际有限公司）测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。根据血清钠降低程度判断腹水程度：血钠水平131～135 mmol/L为轻度，121～130 mmol/L为中度，≤120 mmol/L为重度。

1.3 判定标准

1.3.1 肝功能Child-pugh分级标准［2］：A级5～6分、B级7～9分、C级10～15分。分数越高说明肝脏储备功能越差。

1.3.2 食管胃底静脉曲张程度判定标准：轻度为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。

1.4 观察指标 比较2组一般资料、肝功能Child-Pugh分级、肝癌类型、伴门静脉癌栓、门静脉内径、腹水、食管胃底静脉曲张程度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析上消化道出血的影响因素；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组性别、家族史、吸烟史、饮酒史、年龄、BMI和病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组生化指标和肝功能比较 2组肝功能Child-Pugh分级、伴门静脉癌栓、腹水程度、食管胃底静脉曲张程度、PT、Hb和门静脉内径差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组的肝癌类型差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

2.3 出血危险因素的Logistic回归分析 结果显示，肝功能Child-Pugh分级、伴门静脉癌栓、腹水程度、食管胃底静脉曲张程度、PT、门静脉内径是出血的独立危险因素，Hb是其保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 2组生化指标和肝功能比较

表3 出血危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

肝硬化是指修复被破坏的肝脏细胞过程中造成纤维组织修复，正常细胞被代替，肝实质变硬。肝硬化修复过程中若出现无序细胞异常增长便形成肝癌结节，因此老年肝癌病人常合并肝硬化。老年肝癌伴肝硬化病人上消化道大出血发生率较单纯肝硬化者高，可引起急性周围循环严重衰竭甚至死亡，老年肝癌伴肝硬化出血发生率增高与肝癌、肝硬化共同作用下的肝功能、凝血机制、腹水、静脉曲张有关。

上消化道出血是肝癌伴肝硬化常见并发症，出血主要病因是消化道血管破裂，但其危险因素尚不完全清楚。研究认为肝癌伴肝硬化出血的发生可能是凝血因子、静脉曲张、腹水、肝功能损伤程度等多种因素协同作用的结果［3］。本研究结果显示，肝功能Child-Pugh分级、伴门静脉癌栓、腹水、食管胃底静脉曲张、PT、Hb、门静脉内径是上消化道出血的相关影响因素。对上述出血危险因素进一步分析可知，肝癌伴肝硬化使肝细胞坏死而致正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子和抗凝蛋白减少，进而降低血流量，导致凝血异常及抗凝机制紊乱；且脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。PT直接反映病人的凝血功能，且对维持其凝血功能稳定性有重要意义。申屠俊［4］研究显示，PT延长引起血液凝固时间增加，导致出血不止，与上消化道出血密切相关。Hb是RBC主要组成部分，用于反映贫血程度。已有文献指出，由于出血的发生，病人凝血功能受损，血容量和纤维蛋白发生变化，导致Hb下降，二者共同作用于血容量维持，若其值异常则提示有出血［5］。食管胃底静脉曲张作为出血最主要的危险因素之一，是由于肿瘤压迫门静脉及肝硬化共同导致门静脉压力增高，进而食管胃底静脉曲张引起出血。若曲张程度加重，门脉高压、血流受阻增加，且合并胃肠淤血及血常规、凝血功能障碍，加重出血。研究显示，食管胃底静脉曲张程度严重者发生出血概率是静脉曲张程度较轻者的3倍，进一步说明静脉曲张是出血发生最主要的因素［6］。Child-Pugh分级包括一般状况、腹水、TBIL、Hb及PT。通过其评估内容可知，腹水、PT共同反映肝脏功能，而PT延长表明凝血功能障碍，腹水导致腹腔血流受阻，两者加重出血发生。另有研究指出，Child-Pugh A级病人仅有40%发生静脉曲张，Child-Pugh C级则为85%，进一步说明肝功能损伤越严重，出血发生率也会增加［7］。彭慧娟等［8］研究显示，门静脉癌栓和门静脉内径的增大可导致门静脉高压，直接诱发静脉曲张，增加出血发生率。

综上所述，肝功能受损严重、伴门静脉癌栓、腹水量多、食管胃底静脉曲张程度严重、PT延长、门静脉内径增大是上消化道出血的高危因素，对这部分病人应高度警惕出血可能性。