慢性阻塞性肺疾病患者肺康复运动最佳实践证据总结

张小敏，杨漂羽，张玉侠，李静怡

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和 (或) 肺泡异常引起的[1]。全球疾病负担2016年研究报告显示[2]，COPD是我国第三大死亡原因，COPD患者数量接近一亿，随着人口老龄化和空气污染，我国COPD负担将继续增加[3]。欧洲呼吸协会指出[4]，肺康复是一种经济有效的治疗手段，运动是肺康复的基石。美国、英国等国家均针对肺康复运动制定了相关指南，并提出需要根据患者的情况制定个体化的运动方案。但国内肺康复起步较晚，系统规范地开展肺康复治疗的医疗机构较少，未检索到循证性指南支持临床实践。因此，本研究基于循证医学的理念，检索、综合关于肺康复运动的证据，为开展肺康复运动循证实践奠定基础。

1 方法

1.1循证问题确定 基于复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST 确定循证问题：P(Population，指证据应用的目标人群)、慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention，指干预措施)，I1肺康复、I2运动；P(Professional，指证据应用的实施者),健康促进者(护士、医生、康复治疗师)；O(Outcome，指结局指标)，O1为患者肺康复执行率，O2为运动监测规范；S(setting，指证据应用的场所)，包括病房、门诊和社区居家； T(Type of Evidence，指证据资源的类型)，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验(Randomized Controlled Trail,RCT)。

1.2文献检索筛选

1.2.1检索策略 以"pulmonary disease, chronic obstructive AND pulmonary rehabilitation AND (clinical guideline OR best practice)"检索英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、美国国立指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、新西兰指南协作组(New Zealand Guidelines Group)相关指南网，专业协会美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)、英国胸科协会(BTS)和BMJ、PubMed、JBI、Cochrane等数据库；以“慢性阻塞性肺疾病、肺康复、临床指南、最佳实践”检索中国期刊全文数据库CNKI、万方数据库，检索近10年的指南(2008年1月1日至2018年12月31日)；以"pulmonary disease, chronic obstructive AND(train* OR movement OR exercise)"检索JBI、Cochrane、PubMed、CINAHL、web of science等数据库，检索近5年的证据总结或系统评价(2013年1月1日至2018年12月31日)和近3年的随机对照试验(2015年1月1日至2018年12月31日)。根据证据检索“6S金字塔”模型，从金字塔顶端开始检索，依次检索指南、证据总结、系统评价等。①纳入标准：肺康复运动相关内容，语言为中英文，基于循证的指南、证据总结、系统评价、高质量的RCT和专家共识。②排除标准：非全文文献、直接翻译的指南。

1.2.2文献质量评价 4名经过系统规范循证培训的研究者采用AGREEⅡ评价工具[5]对纳入的指南进行独立评价；2名研究者采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价表、系统评价的真实性评价表和Cochrane循证医学的随机对照试验评价表，分别对专家共识、系统评价和RCT进行独立评价，意见不一致时由第三方裁决。所有纳入的文献根据评价结果纳入或者剔除，证据纳入根据发表时间、证据质量、是否循证证据进行优先纳入。高质量RCT是指进行风险评估时，7个方面的标准全部满足，发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A。

1.3证据提取

1.3.1专家一般情况 本研究共邀请10名专家：临床医生5名，呼吸科护士2名，护理管理者、康复治疗师、呼吸治疗师各1名。其中男3名，女7名;年龄31～54(41.0±1.6)岁；本科学历2人，硕博士8人；高级职称8人，中级职称2人；专业从业年限6～24(13.0±2.5)年。

1.3.2提取方法 采用内容分析法对纳入的临床实践指南及证据总结、系统评价、RCT进行文献内容分析，按照运动监测、评估、评价以及运动处方等内容进行提取。课题组依据JBI 2014版干预性研究证据预分级[6]对提取的证据进行讨论、确定以及等级划分。

1.4证据综合 邀请专家进行论证，基于证据的FAME特征及证据等级，考量提取的证据是否符合临床实践工作，并按照JBI 2014版证据推荐系统[6]，给出推荐意见，A为强推荐，B为弱推荐。

2 结果

2.1纳入文献一般情况 初检得到文献1 765篇，NoteEpress软件查重及阅读题目摘要后，154篇文献进行全文阅读，73篇文献进行文献质量评价，最终纳入35篇文献,其中指南3篇[7-9]，证据总结6篇[10-15]，系统评价19篇[16-34]，专家共识3篇[4,35-36]，RCT4篇[37-40]。

2.2纳入文献及质量评价结果

2.2.1指南 纳入3篇指南[7-9]经AGREE Ⅱ评价，4名评价人员的组内相关系数(Intra-class Correlation Coefficient，ICC)值分别为0.877、0.785、0.809。一般认为，ICC[41]<0.4表示较差，0.40≤ICC<0.75表示一般，ICC≥0.75表示良好，可见评价人员在评价过程中具有较好的一致性。指南[7-8]6个领域的标化百分比均>60%,根据AGREEⅡ推荐标准，推荐意见为A级(推荐)；指南[9]在指南适用性领域评分<60%，其他领域得分均>60%,推荐意见为B级(修改完善后推荐)。

2.2.2证据总结、系统评价和专家共识 共纳入证据总结6篇[10-15]；系统评价19篇，11篇[16-18,20-21,23-24,26,28-29,33]在10个项目的评价结果均为“是”，5篇[19,22,31-32,34]在项目⑥评价结果为“不清楚”，6篇[25,27,30-32,34]在项目⑦评价结果为“不清楚”，总体评价结果为19篇系统评价均纳入。3篇[4,35-36]专家共识在6个项目的评估结果均为“是”，总体评价为3篇均纳入。

2.2.3RCT 本研究共纳入原始研究4篇[37-40]，研究主题涉及运动类型、肺康复运动项目持续时间等。根据Cochrane循证医学的随机对照试验评价表，4篇文献在7个项目发生偏倚风险的可能性小，质量等级为A。

2.3证据汇总及描述 本研究初提取15个主题53条证据，经专家论证会讨论，10名专家基于医院的环境和组织架构,最终推荐应用于临床的证据共10个主题，21条证据，最终结果见表1。

3 讨论

3.1我国的肺康复运动循证实践方案可依据证据总结内容进一步改进 本研究依据运动实践方案的框架，从患者评估到制定运动处方，质量控制以及最后的效果评价入手，形成本土化的证据总结，以期为循证实践方案提供更多的参考依据。我国关于COPD患者的肺康复研究多集中在患者住院期间的呼吸康复和早期活动[41]，以及患者出院后的自我管理[42]。本研究证据总结得出的COPD患者可在门诊进行肺康复，在一定程度上将住院和居家有机结合，同时对患者康复的行为也可进行有效管理。因此在实践过程中可考虑开设肺康复门诊，组建医护技团队综合管理。准确评估患者的疾病严重程度和运动能力是进行肺康复运动中重要一环。目前，我国学者对COPD患者病情评估的内容十分丰富，工具也较齐全，但是专科护士或者康复治疗师日常工作需面对众多患者，因此准确而便捷的评估方式和工具就非常重要。由此，专科护士可依据证据总结的内容制定相应的综合评估工具，既能准确掌握患者的状况，又能应对临床工作。我国传统的运动方案，如太极、气功等[26]，因其不需要器械辅助在患者中更容易接受。有运动习惯的患者进行的运动多以长时间的散步为主，而国外学者研究结果指出，耐力运动结合阻力训练患者获益更大[20]。因此，我国学者可考虑参考本研究的结果，推荐COPD患者进行耐力结合阻力训练，同时也将中国传统运动推荐给患者，从而促进患者身体活动的增加。教育咨询是专科护士的一项重要技能，因此，相关研究机构和科室可考虑针对此部分的知识技能进行相关培训，提供多种教育监督方式，提高患者的运动出勤率，促使患者的肺康复计划成功。

表1 COPD患者肺康复运动证据汇总

3.2肺康复运动证据总结可在一定程度上促进我国COPD患者运动处方规范化 运动是COPD患者进行肺康复治疗的基石[36]，因此在给患者制定肺康复计划时，应充分考虑运动带来的益处，以期改善患者的症状，提高患者的生活质量。本研究的证据主体均来源于英文文献，由此可见，肺康复运动治疗在国外患者中的应用广泛，患者的评估和管理等项目也非常全面。Wouters等[43]研究结果指出，为COPD患者提供整体的规范的肺康复方案需根据患者的需求和特点来组织。但是，从目前国内文献以及临床诊疗过程中发现，提供给患者的运动方案十分繁杂，针对患者的运动处方参差不齐，未能综合考虑患者需求及诊疗义务，多以健康教育指导、呼吸训练以及中国传统运动[22]为主，对患者的全面评估以及运动监督不足。本研究从临床问题出发，采取循证医学的方法综合现有的科学证据，参考拉斯韦尔的“5W”模式，由专科护士、康复治疗师和医师为主体的团队，使用评估工具为稳定期有症状的COPD患者制定运动处方，并不断进行效果的评估反馈，形成一个动态的闭环，为临床医务人员在进行运动康复时遇到的问题提供了解决的办法，规范了患者的运动处方，促进肺康复专科的发展。

3.3证据应用过程中需不断评估持续改进 在临床工作中进行证据应用需充分考虑临床情境、接受者和变革(即证据)。在本研究中，由课题组初提取出53条证据，10名专家基于医院的环境和组织架构，遴选出了21条证据。尽管如此，但是研究证据主要来自英文文献，可能存在选择偏倚，因此需在对基线进行审查后，根据医务人员对证据的了解程度以及证据的接受程度进行相应的调整，并且在证据应用的过程中需要定期观察和评估证据应用的效果。如证据总结转换为循证实践后患者康复运动的效果是否得到改善，临床医务工作者对某条证据的转化或者循证方案执行过程中的问题是否能妥善处理等。因此，在证据应用的过程中需动态反馈组织、接受者和证据主体的情况，不断评估持续改进，促进专科质量不断提升。

4 小结

本研究总结COPD患者肺康复运动的最佳证据，医疗卫生保健人员可从适宜人群、康复时机及患者评估等10个方面入手，进行COPD患者运动康复的循证实践。但是，本研究总结的推荐意见是基于循证实践医院的情境、医疗护理团队及医院管理政策所制定，因此在应用过程中需要考量当地特点。同时，最佳证据总结会随着时间推移不断更迭，需要研究者不断更新，临床工作者评判性选择最佳证据。