全科诊疗服务的标准化全科思维模型分析与应用

蔡祖祥 李启强 夏挺松 吴华 张永建 耿小鹿

[摘要] 目的 探讨一套适合现阶段社区全科医生全科诊疗服務的标准化全科思维模型，实现一个有效、结构化、完整的全科诊疗过程。 方法 选取2017年1月～2018年12月在广东省深圳市宝安区20家社康中心的160名全科医生作为研究对象。把纳入全人照顾试点的10家社康中心作为观察组，80名全科医生作为观察对象，在此时间段就诊的400例患者为问卷调查对象;同时选择在人员结构、社康规模、就诊人次相接近的10家社康中心作为对照组，80名全科医生为观察对象，在此时间段就诊的400例患者为问卷调查对象。对照组采用传统的自主诊疗模式，观察组采用标准化全科思维诊疗模式。观察两组全科医生职业成就感、自信心，沟通能力、专业知识自我学习能力;观察两组就诊患者疾病诊治准确率、就诊患者满意度、随诊依从性。 结果 观察组全科医生职业成就感、自信心、沟通能力、专业知识自我学习能力高于对照组（P < 0.05）。观察组就诊患者疾病诊疗准确率、就诊患者满意度、随诊患者依从性高于对照组（P < 0.05）。 结论 基于全科诊疗服务的标准化全科思维模型能有效地提高全科医生的服务水平，提高社区全科服务质量，进而改善社区整体全科服务水平。

[关键词] 全科诊疗服务;标准化全科思维模型;分析;应用

[中图分类号] R193          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0189-04

Analysis and application of standardized general practice thinking model for general practice services

CAI Zuxiang1   LI Qiqiang1   XIA Tingsong2   WU Hua2   ZHANG Yongjian2   GENG Xiaolu3

1.Huaide Community Health Service Center， Fuyong People′s Hospital，Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen   518103， China; 2.Shenzhen International General Practitioner Skills Training Center， Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen   510080， China; 3.General Practice Clinic， Shekou People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen   518000 China

[Abstract] Objective To explore a set of standardized general practice thinking models suitable for community general practitioners′ general practice services at the current stage to achieve an effective， structured and complete general practice process. Methods A total of 160 general practitioners from 20 social health centers in Baoan District， Shenzhen City， Guangdong Province， from January 2017 to December 2018 were selected as research subjects. Ten social health centers included in the whole person care pilot were taken as the observation group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were taken as the questionnaire subjects. At the same time， 10 social health centers with similar personnel structure， social health scale and number of patients were selected as the control group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were takehzas the questionnaire subjects. The control group adopted the traditional independent diagnosis and treatment model， and the observation group adopted the standardized general practice thinking diagnosis and treatment model. The general practitioners′ general practitioners′ professional achievement， self-confidence， communication skills， professional knowledge self-learning ability of two groups were compared. The accuracy of disease diagnosis and treatment， patient satisfaction and follow-up compliance of the hospitalized patients of the two groups were observed. Results The professional achievement， self-confidence， communication ability and self-learning ability of general practitioners in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had higher disease diagnosis and treatment accuracy， patient satisfaction and patient compliance than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Standardized general practice thinking model based on general practice service can effectively improve the quality of community general practice service and improve the level of community general practice service.

[Key words] General practice diagnosis and treatment service; Standardized general practice thinking model ; Analysis; Application

我國的全科医学服务发展较晚，和西方发达国家和地区相比差距较大。从《深圳市社区健康服务中心年度绩效评估报告（1999—2011）》[1]中可以看出，全科服务理念缺乏在转岗培训的全科医生中普遍存在;同时全科知识面狭窄，未能有效建立循证医学观念，特别是对重点人群忽略有针对性地健康管理等。

深圳市国际全科医生技能培训中心[2]是2012年12月由广东省深圳市宝安区卫计局、深圳市医学继续教育中心与美国国际基础医学教育联盟（IPCEA）合作，在深圳市正式挂牌成立的第一家国际合作全科医生培训机构。在2014年由美国全科专家对20名全科医生骨干进行专项的全科诊疗思维模型的培训。在学习过程中形成了一套标准化全科思维模型，并且纳入全科技能培训中，取得广泛的社会效益，有力地规范了全科医生的全科诊疗过程[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月在广东省深圳市宝安区20家社康中心的160名全科医生作为研究对象。把纳入全人照顾试点的10家社康中心作为观察组，80名全科医生作为观察对象，同期就诊的400例患者为问卷调查对象，问卷回收388份;同时选择在人员结构、社康规模、就诊人次相接近的10家社康中心作为对照组，80名全科医生为观察对象，在此时间段就诊的400例患者为问卷调查对象，回收问卷373份。其中，观察组男46名，女34名;年龄26～58岁，平均（40.1±8.1）岁;社区工作年限2～15年，平均（8.3±3.9）年;本科67名，硕士13名;职称医师12名，主治医师54名，副主任医师14名。对照组男45名，女35名;年龄25～57岁，平均（39.8±7.9）岁;社区工作年限2～15年，平均（8.3±3.8）年;本科69名，硕士11名;职称医师13名，主治医师55名，副主任医师12名。两组性别、年龄、工作年限、学历、职称方面的基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

问卷调查对象纳入标准：①到社康中心就诊患者;②同意配合调查并且签署知情同意书。排除标准：①不能或者不愿意配合者;②危急重症患者;③有精神疾患者。

1.3 方法

对照组采用常规诊疗模式和接诊方法。

观察组采用全科诊疗服务的标准化全科思维模式。实施策略：①使用AIDET工具[4-5]对于全科诊疗服务过程予以结构化。（见表1）。②采用CHART工具进行诊疗（见表2）。具体实施流程（见表3）。分6个步骤：第一步“开始诊疗”，强调从患者进入诊室时即发生的医患沟通技巧，如友善地说“你好”“请坐”[6]。第二步完整“现病史”的采集。第三步了解并回应患者的“ICE”（注：idea-患者的想法、主意;concern-患者的担心、顾虑;expectation-对医生的期望、期待），这个环节是一个重点和难点;第四步了解患者的背景信息，即“既往线索”。“体格检查”，根据患者的主诉，有针对性地开展体格检查;“辅助检查”，了解患者既往体检信息，制订有针对性的辅助检查项目;第五步获得患者认可的较为全面的“全科评估”;获得患者认可的“全科处理”，全科医生处理患者遵循4个原则[7];第六步“结束诊疗”，简要地对会谈进行总结并明确治疗的计划;同时感谢患者提供治疗机会[8]。

1.4 观察指标

观察两组全科医生职业成就感、自信心，沟通能力、专业知识自我学习能力;观察两组就诊患者疾病诊治准确率、就诊患者满意度、随诊依从性。

就诊患者的疾病诊治准确率采用现场调查的方式，直接通过电脑后台查看就诊患者的SOAP判定。诊疗规范准确视为是，反之为否。

采用问卷调查的方式来判定就诊患者的满意度、随诊依从性。满意度分为满意、非满意;依从性按照是否按时复诊按时服药判定为良好、非良好。

采用现场调查的方式评估全科医生的职业成就感[11]、自信心[12]、沟通能力[13-14]、专业知识自我学习能力。评估分数为0～10分，0分表示最无成就感、最无自信心、无沟通能力、不进行自我学习，10分表示成就感最大化、自信心最大化、沟通能力极强、能高效自我学习;两次打分后取平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，采用Wilcoxin秩和检验;计数资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全科医生职业成就感、自信心、沟通能力、专业知识自我学习能力比较

观察组职业成就感、自信心、沟通能力、专业知识自我学习能力高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4～5。

表4   两组全科医生职业成就感、自信心比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组就诊患者疾病诊治准确率、就诊患者满意度、随诊依从性比较

观察组疾病诊疗准确率、就诊患者满意度、随诊患者依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

在全科诊疗服务过程中采取有效、结构化、完整、标准化的全科思维模型[15-16]是全科医生在社区实践的基础。由于服务理念、服务定位的不同，全科医生和专科医生在临床实践中有着显而易见的不同。思维特点涵盖系统思维、逻辑思维和灵感思维[17-18]，体现了现代“生物-心理-社会”医学模式。

本研究通过对国内外全科思维模型的分析研究，初步建立了一套符合現阶段社区卫生服务的全科思维模型，主要是人文工具AIDET。目前该沟通工具也在国内一些医疗机构的医患沟通、护患沟通领域中使用[19-20]和技能工具CHART的有机结合。该模型强调在诊室中实现一个有效、结构化、完整的全科临床路径。

观察组医生参与本研究后，职业成就感、自信心、沟通能力、专业知识自我学习能力均有提升，与干预前及对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。职业成就感等观察指标在实验组医生虽有所提升，但与干预前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而另一方面观察组就诊患者疾病诊疗的准确率、患者的满意度、患者随诊依从性高于对照组（P < 0.05），提示标准化全科思维模型对社区全科服务的积极作用。

基于标准化全科思维模型的全科服务是一项非常复杂的临床路径，涉及到临床医学、社会学、认知行为学、流行病学、心理学等多学科领域，在社区的实际实践过程中，对全科医生的要求极为严格。标准化全科思维模型的推广普及必然会推动了全科医生自觉学习的积极性，而全科技能的提高又会加强社区居民对医务人员的认同感，提升医生的职业成就感，从而形成良性循环，最终达到有效提高社区全科服务质量，优化社区全科服务水准的目的。

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（收稿日期：2019-11-06  本文编辑：刘永巧）