应对二孩高峰构建荔湾区重症儿童转诊管理体系

艾贤妍

广州市荔湾区妇幼保健院儿保科，广东广州 510370

2015年12月，全国人大常委会审议通过了修订后的《人口与计划生育法》，明确“全面二孩”于2016年1月1日起实施。据广州市卫计委公布2015年度数据显示，广州市户籍符合生育二孩夫妇大约在107万对左右，其中有二孩意愿的育龄妇女占57.5%。群众积累的生育需求集中释放，出生人口突增，根据广东省全员人口信息系统统计数据，广州市二孩占比从2015年底的30.54%提高到2017年3月的59.55%。国家卫计委统计数据显示，二孩的目标人群中，40～49岁人群占50%，大量高龄高危产妇扎堆生育，势必造成高危新生儿、早产儿增多，重症儿童的发病率增高，最终可引起儿童死亡率上升。为有效控制和降低儿童死亡率，故对重症儿童救治的质量、数量和服务资源提出了更新、更高的要求。《广州市荔湾区儿童发展规划（2011～2020年）》提出的“5岁以下儿童死亡率2020年降至4.8‰以下”，为确保目标的实现，我们将面临前所未有的挑战。重症儿童的社会管理水平、危重症救治能力和救治水平以及重症转诊流程的通畅有序是重症儿童及时转诊救治，降低儿童死亡率的关键因素。根据荔湾区重症儿童转诊工作的实际情况，结合《荔湾区重症儿童救治工作方案》，通过对目前重症儿童转诊管理体系工作的分析和调查，提出一种立体化管理模式（政府部门、业务指导中心、医疗机构三者联动），通过深化政府对重症儿童转诊的管理、搭建转诊沟通平台，加强儿科规范化建设、强调重症儿童转诊的管理与监测，达到控制和降低儿童死亡率的目的。应用数据统计、回顾对比进行效果评估。

1 儿童转运的发展

国外从上个世纪50年代开始转运新生儿，使转运区域的重症新生儿的死亡率50%。重症患儿的安全、快速送达到更高治疗水平的儿科医疗中心的需求带动形成了专门儿科转运队伍[1]。上个世纪80年代我国开始建立儿童重症监护病房，大大提高了儿童急救能力。近十几年，部分中大城市建立了儿童转诊体系，促进了医疗单位之间的合作，有效利用急诊和儿童的设施设备，保证了重症患儿在转运过程中的质量[2]。近些年来，我国陆续发布了《中国新生儿转运指南》和《重症儿童院际间三级转诊专家建议》。

2 院际转运的原则

2.1 分级管理

一级医院常为乡镇卫生院或社区医院，如遇3个月以下的患儿经采取常规急诊措施后仍不能缓解，出现专科情况时应及时转运；二级医院主要为县一级医院，要求能处理包括患儿常见急症和重症，需在病情复杂且严重时转诊；三级医院为区域性中心，具有儿童重症监护病房较强的救治能力，仅在人员、设备或技术条件受限时转诊。

2.2 把握病情

根据卫计委对医院急诊科建设的分针要求，根据病情将急诊分为四级，包括Ⅰ级：处于濒危状态，禁止转运和搬动，应就地抢救；Ⅱ级：变化快、病情重、需紧急救治，需保证必要救治的条件，应立即进入ICU进行监护，条件不足时应尽早转诊，且须有专业的儿科医师负责；Ⅲ级：为一般急诊患者，经急诊室处理即可，无需住院和转诊；Ⅳ级：非急诊患者，为了不占用急救资源不推荐看急诊。但由于儿科疾病有变化快、起病急、来势猛的特点，一时难以识别潜在危重症的患儿，虽然国内外分级的方法不一致，但对快速判断患儿病情具有价值，应加强规范监测病情和培训儿科医师。

2.3 建立转诊网络

我国幅员辽阔，各地发展不均，经济发达的地区具有更好的儿童重症监护病房较强的救治能力，可配备更好的救护车和转运设备，应根据服务的半径、区域人口、交通状况、地理环境等综合考虑，建立患儿急救网络。

3 儿童转运的措施

3.1 建立宏观管理、监督机制

（1）制定辖区重症儿童工作方案，组织开展辖区重症儿童救治工作并进行监督管理，根据辖区的实际情况，制定辖区重症儿童工作方案，辖区定期在重症救治联席会议上对本辖区的各医疗保健机构的转诊情况分析评估，与上级医院针对重症转诊院前急救、转诊流程、病例反馈等进行沟通并提出干预措施，并报给市妇女儿童医疗中心，市妇女儿童医疗中心会每年对全市转诊情况进行总结和评估，每年定期组织市妇女儿童医疗中心专家检查方案的落实情况，并根据存在的问题，及时制定干预措施。

（2）搭建对口的市级重症救治中心、辖区助产和儿科医疗保健机构之间的重症儿童救治工作平台或沟通工作机制，搭建市级重症救治中心、辖区助产和儿科医疗保健机构之间的重症儿童救治工作平台，包括转运流程和工作制度，如出诊流程、值班流程、呼叫制度、质量控制措施等。成立重症患儿抢救专家组，人员由分管院长、新生儿科、产科、儿科、ICU、外科、内科、麻醉科、相关医技科室与后勤科室人员等富有丰富临床经验的主治医师，业务骨干担任，负责院内重症新生儿抢救应急预案并组织落实、保障抢救急救资源的配置、储备和正常运行，转诊前应做好救护工作。

（3）收集、质控和汇总辖区各助产及儿科医疗保健机构报送的重症儿童信息报表及个案资料，并及时报送市妇女儿童医疗中心，应定期收集各助产及儿科医疗保健机构报送的重症儿童信息报表及个案资料，并及时报送市妇女儿童医疗中心。市妇女儿童医疗中心对报送的重症儿童信息报表及个案资料进行归纳，总结，包括人口资料，用于评估服务地区的变化；操作数据，用于评估不同类型的人员和设备，以确定路线、时间、转运团队成员的安排合理性；临床资料，用于评估病情动态变化、处理过程、转运条件和住院交接情况；初步的状态评估，用于判断转诊过程的处理效果，并根据存在的问题，及时制定干预措施。

3.2 加强儿科卫生人才队伍建设

3.2.1 培训荔湾区儿科专业技术骨干 儿科专业技术骨干须为经过双重培训且能胜任儿科转运的人员，包括护士、医师和救护员，双重培训不仅包括儿科重症监护相关的技能和专业知识，还需熟悉转运医学、转运车辆的设备设施、对患儿反应的处理、物资与通讯管理。

3.2.2 开展荔湾区新生儿窒息复苏、儿科高级生命支持技术全员培训工作 所有成员需完成主管部门提供的在职实践与正规培训，应培训足够的时间，内容需包括操作转运设备、适应转运车的环境、在转运途中急救患儿的技能、转运监护等，严格遵守法规、医疗卫生管理法律、诊疗指南、技术操作规范、规章。

3.2.3 组织辖区各助产及儿科医疗保健机构技术服务人员参加重症儿童救治培训，规范紧急救治技术和转运技术 各助产及儿科医疗保健机构技术服务人员，应认真学习重症儿童的救治方案和工作流程，组织培训和考核重症患儿抢救工作的内容，定期召开抢救小组会议和抢救工作演练，出现危急情况时，应立即启动重症患儿的抢救。定期推广新技术，新知识，针对存在的问题能举一反三，防微杜渐，避免发生类似的事件。

4 不同年份重症儿童比较

大量高龄高危产妇扎堆生育，势必造成高危新生儿、早产儿增多，重症儿童的发病率增高。从下表可看出，近几年收治重症儿童比例上升，转诊比例下降。5岁以下儿童死亡率下降。故说明通过采取以上措施，转诊比例下降，儿童死亡率下降。2017～2019年荔湾区重症儿童相关数据相关数据。见表1 ～ 2。

5 讨论

近年来，免费婚前医学检查、免费孕前优生健康检查、新生儿疾病筛查等多种惠民政策的出台，对减少出生缺陷儿童的出生、降低儿童病死率和致残率取得实效，也存在着一些亟待解决的困难和问题，需建立完善的重症儿童转诊管理体系[3-6]，以加强荔湾区重症儿童救治综合能力、优化医疗机构基础医疗设施配置以及进一步通畅急救转诊“绿色通道”等问题，以保证每例重症儿童能够得到最及时和最适当的监护救治，获得最佳预后[7-10]。建立政府宏观管理、行政监督机制，业务指导中心管理机制，全面的业务培训机制，有序的转诊及反馈机制，能促进重症儿童转诊的政策推动、具体实施，走上规范化、系统化、全面化的管理轨道[11-15]。根据《广州市卫生和计划生育委员、广州市财政局关于印发广州市母婴安康行动（2016-2020年）实施方案的通知》（穗卫〔2015〕56号）《荔湾区卫生和计划生育局、荔湾区财政局关于印发荔湾区母婴安康行动计划(2016 ～ 2020年)实施方案的通知》（荔卫[2016]6号）工作要求，荔湾区卫计局组织制定了《荔湾区重症儿童救治工作方案》，提出“开展全区重症儿童监测，疏通重症儿童急救转诊“绿色通道”，提高重症儿童救治能力和水平，控制和降低儿童死亡率”的要求。通过以下措施：1．建立宏观管理、监督机制：（1）制定辖区重症儿童工作方案，组织开展辖区重症儿童救治工作并进行监督管理；（2）搭建对口的市级重症救治中心、辖区助产和儿科医疗保健机构之间的重症儿童救治工作平台或沟通工作机制。（3）收集、质控和汇总辖区各助产及儿科医疗保健机构报送的重症儿童信息报表及个案资料，并及时报送市妇女儿童医疗中心。2.加强儿科卫生人才队伍建设：（1）培训荔湾区儿科专业技术骨干。（2）开展荔湾区新生儿窒息复苏、儿科高级生命支持技术全员培训工作。（3）组织辖区各助产及儿科医疗保健机构技术服务人员参加重症儿童救治培训，规范紧急救治技术和转运技术，提高重症儿童识别能力和急救反应能力，以少重症儿童的发病率及转诊率，降低儿童死亡率。

表2 辖区5岁以下儿童死亡率（‰）

通过本项目所研究的重症儿童转诊管理体系，在政府的监督管理，区儿科质量管理办公室具体协调和业务指导下，搭建对口的市级重症救治中心、辖区助产和儿科医疗保健机构之间的重症儿童救治工作平台或沟通工作机制，畅通转诊的“绿色通道”，提高转诊接诊呼叫成功率，缩短呼叫成功响应时间，使患儿得到及时有效的救治。并通过管理协调，实行院间联动机制，提高我区重症儿童识别能力和急救反应能力，进一步提高我市重症儿童抢救成功率，减少重症儿童的发病率及转诊率，降低儿童死亡率。