65岁及以上老年肝脏肿瘤患者个体化射频消融治疗经验总结

江 华， 王悦华， 刘家峰， 刘东斌， 郑亚民

首都医科大学宣武医院 普外科， 北京 100053

随着社会老龄化，65岁以上老年肝脏肿瘤患者亦逐渐增多，此类疾病的治疗很大程度上取决于患者的总体状况。在某些有合并症的老年患者中，行肝癌根治性切除手术及肝移植并不适合[1]，射频治疗为这些不适合立即行肝脏根治性肿瘤切除术的患者提供了一种替代治疗方法，并于2009年被美国国立综合癌症网络肝癌治疗指南列为肿瘤根治性治疗方法之一，具有疗效确切、局部创伤小等优点。然而，目前关于射频治疗作为开腹手术的有效替代方法的经验仍然不十分充分，仍有严重并发症报道。本研究总结了近13年来本院老年肝脏肿瘤患者进行射频治疗的经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年1月-2019年1月于本院因肝脏肿瘤行射频治疗的65岁及以上老年患者进行回顾性分析，包括原发性肝癌患者及肝脏转移性肿瘤患者，排除术后失访患者。本研究经首都医科大学宣武医院伦理审查委员会批准。

1.2 射频治疗方式 主要采用以下3种：(1)超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗；(2)全麻后建立气腹，经腹腔镜在腹腔内超声引导下射频治疗，伴或不伴肿瘤腹腔镜下切除；(3)全麻后开腹，在超声引导下射频治疗，伴或不伴肿瘤切除。射频消融系统采用美国RITA射频仪1500型，靶温设置为105 ℃，单点消融时间为10～20 min。若肿瘤直径>5 cm或为多发肿瘤，不同位点分次消融；消融范围超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm, 消融完毕对针道进行电凝以避免出血和针道种植性转移。

1.3 并发症分级 本研究按照《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》[2]对并发症进行分级。(1)轻度并发症：A级，无需治疗，无不良后果; B级，需少许治疗，无不良后果，仅需一夜的观察。(2)重度并发症：C级，需要治疗、住院时间延长<48 h；D级，需要大量治疗、增加了医护级别、住院时间延长>48 h；E级，导致了长久的后遗症；F级，死亡。射频治疗治疗术后4周行腹部CT增强扫描，此后每个月行超声及肿瘤标志物(甲胎蛋白)复查，对于高危患者每3个月行腹部CT增强扫描。对于随诊期间影像学检查提示病灶有残存征象，或出现新发病灶的患者继续行经肝动脉化疗栓塞术(TACE)与射频消融治疗。

1.4 治疗效果评价 本研究依据2008年美国肝病学会修订版RECIST标准评价治疗效果。(1)完全缓解：治疗后所有目标病灶动脉期增强显影均消失，且至少维持4周；(2)部分缓解：治疗后目标病灶动脉期增强显影的直径总和至少较治疗前减小30%及以上，并至少维持4周；(3)疾病进展：治疗后目标病灶动脉期增强显影的直径总和较治疗前增大20%及以上，或出现新发病灶；(4)疾病稳定：治疗后目标病灶缩小未达30%或增大未到20%。客观缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数。

2 结果

本研究共纳入217例患者，其中男143例，女74例，患者平均年龄为72.05岁，无患者在住院期间死亡。217例患者中53例(24.42%)经皮射频消融治疗，46例(21.20%)经腹腔镜射频消融治疗，118例(54.38%)接受开腹肝脏射频消融治疗，其中开腹射频组与腹腔镜射频组年龄较经皮射频消融组低(P值均<0.05)，其余无明显差异(表1、2)。

表1 各组肝脏肿瘤患者一般资料

3 讨论

因老年患者的虚弱指数相对低龄患者要高，故老年肝脏肿瘤患者需要更多关注。虚弱指数是指个体在所有健康指标中取值为不健康指标所占的比例[3]。有文献[4]报道，术前虚弱指数较高会导致肝部分切除患者围术期并发症及病死率增加。

表2 老年肝脏肿瘤患者射频消融治疗情况

注：与经皮射频组比较，1)P<0.05。

笔者在针对老年肝脏肿瘤患者的诊治中也注意分别采取不同的治疗方案，因为随患者年龄增加，其合并症及疾病严重程度会增多和加重，虚弱状态患者比例增加。针对年龄较高的患者，一般采取相对安全的经皮射频治疗方案，不需要进行全身麻醉，患者恢复较快，减少围术期并发症发生率；对于相对年龄较低的患者，为了取得更好的远期治疗效果，采取风险相对较大的开腹手术切除合并射频治疗方案或腹腔镜切除合并射频治疗，因为对于较大的肿瘤手术切除较单纯射频治疗远期预后较好；这可能是本研究经腹腔镜及开腹射频消融治疗组患者年龄较低的原因。但是年龄因素不是选择治疗方法的唯一因素，对于身体素质较好的超高龄患者，笔者在充分评估后也选择手术切除方案，部分老年患者甚至可能取得更好的临床疗效。总体来讲，老年患者肝切除术后并发症和病死率都比年轻人群高[5]，老年患者肝癌的手术治疗必须经过严格的筛选，不仅单纯考虑年龄因素，而且要综合患者的个体情况及肿瘤情况做出系统全面的评估。

邻近隔肌的肿瘤超声引导下射频容易受肺气体影响而显示不良；靠近肝游离缘的肿瘤，经皮射频消融治疗安全范围不足，易发生肿瘤残留或破裂，影响射频消融治疗的整体疗效。对于上述肿瘤类型倾向采用腹腔镜下或开腹下操作，此时可明确肿瘤部位、数目，视野清楚，消融彻底，减少组织副损伤。必须指出的是，老年患者术前进行肺功能训练十分必要；增加老年患者的肺活量，经皮射频时可减少肝脏活动度，有利于手术操作；而且对于全身麻醉的手术患者，也有利于其术后呼吸恢复和预防肺部感染。指导老年患者术前肺功能锻炼虽然是常规操作，但是很多医院因为床位周转及缩短住院时间等原因，并未予以足够重视，需要予以纠正。

Cucchetti等[6]通过对8500例小肝癌患者进行Meta分析后发现，射频消融在小肝癌患者的生存时间、生命质量及复发率上与手术切除无明显差异。对于不适合手术的患者，射频消融可成为首选方案[7]；但射频消融治疗范围较小，肿瘤体积较大时，可能出现肿瘤残留。因此，对于较大的或多发的肝脏肿瘤，笔者目前推荐先行TACE后行CT引导下消融的方法治疗。目前已经有试验研究[8-9]显示，TACE联合应用射频消融的治疗效果明显优于单独使用TACE或射频消融的治疗效果。笔者应用此方法，大部分患者取得较好的疗效，但是也有经验教训：部分老年肝硬化合并肝脏肿瘤患者因长期患病，肝脏周围曲张静脉及交通支明显增多，必须加以注意；有1例肝硬化合并右侧肝癌患者治疗过程中未注意肿瘤为多重血供，有来源于膈动脉的侧支供应肿瘤，将来源于肝右动脉的血管分支栓塞，进行射频治疗后4周复查肿瘤明显进展，经栓塞膈动脉后肿瘤才得到控制。本研究有两个主要局限性：首先，本研究为非随机和回顾性研究；第二，本研究样本量相对较少，导致数据可能有偏差，需要进一步研究来明确。综上所述，笔者认为针对老年肝脏肿瘤患者进行个体化射频消融治疗可取得较好疗效及较低的围术期并发症。