国医大师邹燕勤从咽论治IgA肾病临证撷菁

高 坤 易 岚 张颖煜 陈彦霖 沈佳丽 周恩超

（1.江苏省中医院，南京中医药大学附属医院，邹燕勤国医大师传承工作室，江苏南京210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）

IgA肾病是指以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病，光镜下可表现为多种病理类型，以反复血尿伴不同程度蛋白尿、高血压、肾功能损害为临床特点。数据显示，我国IgA肾病的发病率占原发性肾小球疾病的35%～40%[1]。目前IgA肾病发病机制尚未完全阐明，缺乏针对性/特异性治疗，激素、免疫抑制治疗存在争议。IgA肾病根据临床表现可归属于中医学“尿血”“水肿”“肾劳”等范畴。国医大师邹燕勤教授师承其父——孟河名医邹云翔教授，继承创新，在辨证论治IgA肾病方面具有较深造诣。她指出咽喉是经脉循行交会之处，与肾在脏腑经络结构上紧密相连，IgA肾病与咽密切相关，上呼吸道感染是IgA肾病病情波动的重要因素，临床多从咽论治IgA肾病，收效满意[2]。现将邹老辨治经验介绍如下，以飨同道。

1 咽与IgA肾病密切相关

咽喉是经脉循行交会之处，与五脏六腑关系密切。邹老认为IgA肾病中咽与肾密切相关，咽喉与肾在脏腑经络结构上紧密相连，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。”顾世澄《疡医大全》云“凡喉痛者，皆少阴之病”，“肾水不能潮润咽喉，故其病也”。邹老认为咽证常为IgA肾病标证，病在肺卫。IgA肾病出现咽喉肿痛的同时常伴随血尿，邹老认为此乃毒邪盘踞咽喉，日久循经沿气血之道下行，渗入肾络所致，肾络受损，热迫血行。IgA是体内最丰富的免疫球蛋白之一，参与了呼吸和消化道的黏膜免疫防御，可归属于中医卫气范畴。《内经》谓卫气：“常从足少阴之分间，行五脏六腑”。肾气不足，卫外之功亦薄弱。IgA异常反映了先天肾气在IgA肾病发病中的重要作用。

2 利咽扶正治疗IgA肾病

邹老认为IgA肾病发病先天与肾，后天与肺脾相关，强调在辨证论治中关注肺脾肾的变化，重视尿、咽、舌、肿的辨证。咽喉一有异常，下焦肾即不安，邹老临证对每个患者皆细察咽部，治疗时常取《素问》“下病上治”之法，重视清利咽喉，使得咽喉一利，肾乃得安。邹老临证擅从咽论治本病，多采用清热利咽或养阴利咽，并随证配合调脾、治肾、补肺等法。实证以起病急、咽红肿痛为辨证要点，其中发热、乳蛾肿大明显为热毒炽盛，病机为邪热搏结咽喉。治以疏风泄热、清热利咽。临床上邹老多用金银花、连翘、射干、牛蒡子等以清热利咽；热毒较重者，多配伍山栀、黄芩、紫花地丁、蒲公英等以解毒利咽。虚证以病情迁延、咽部暗红、肿痛不明显为辨证要点。病机为虚火灼咽。治以补益肺肾、养阴利咽。多予玄参、麦冬、沙参、芦根、百合等以养阴利咽。脾胃虚寒者慎用。

邹老清咽常选用冬凌草、玄参、麦冬、射干、桔梗、金银花等，尤擅用冬凌草。冬凌草，又名冰凌草、延命草和彩花草，味甘苦，性微寒，具有清热解毒、消肿散结、利咽止痛之功效。其主要化学成分为二萜类化合物、黄酮、多糖、三萜及挥发性成分，药理学发现其具有抗肿瘤、抗炎等活性[3]，临床研究也证实冬凌草水提物治疗慢性咽炎安全有效[4]。此外，邹老对于咽部疾患多选用玄参、麦冬二味。《本草纲目》云玄参“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞”。《本草择要纲目》云麦冬“为补髓通肾气，滑泽肌体之对剂也”。邹老认为，玄参凉血利咽、养阴泻火，麦冬补肺肾之阴而生津润燥，二者相辅，上下既济，金水相生，对肾病外感者有良效。

3 典型病例

案1.丁某，男，22岁。2018年9月20日初诊。

患者1月前因感冒发现尿检异常，肾穿刺病理示局灶增生型IgA肾病。2018年9月7日尿检：隐血（++），蛋白（+）。24 h尿蛋白定量：0.82 g。咽稍痒，咽红，时有干咳，尿沫少许，二便调，舌红、苔少，脉细。辨证属肺肾同病。治以清咽益肾渗利。处方：

冬凌草10 g，玄参10 g，麦冬15 g，射干10 g，金银花10 g，太子参15 g，生黄芪20 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，石斛20 g，制僵蚕20 g，牛蒡子15 g，黄蜀葵花30 g，石韦30 g，猫爪草10 g，蝉蜕6 g，白花蛇舌草15 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，荠菜花20 g，车前草20 g，丹参15 g，赤芍15 g，生甘草5 g。28剂，每日1剂，水煎分早晚2次服。

10月18日二诊：尿蛋白（+），尿隐血（+）。咽红，不痛，无明显尿沫，稍感腰酸，舌质淡红、苔黄，脉细。治以补肾清利，兼以和络清咽。在前方的基础上去麦冬、石斛、蝉蜕、白花蛇舌草、车前草，加女贞子15 g、旱莲草15 g、小槐花15 g、水牛角15 g、续断10 g、桑寄生15 g，28剂。

11月21日三 诊：尿隐 血（++），尿 蛋白（-）。24 h蛋白定量：0.19 g。纳食可，大便略干，小便淡黄，无腰酸，咽红，舌质暗红、苔薄白，脉细。前方去续断、桑寄生，加当归10 g。续服28剂以巩固。

按语：本例因发热咽痛起病，咽部红痛，辨证总属肺肾同病，治宜清热利咽、益肾清利。一诊舌红苔少，时有干咳，有阴伤，以冬凌草、玄参、麦冬、射干、金银花利咽，生黄芪、太子参、生地黄、山萸肉、石斛益气养阴补肾，制僵蚕、牛蒡子、黄蜀葵花、石韦、猫爪草、蝉蜕、白花蛇舌草、白茅根、仙鹤草、荠菜花、车前草、丹参、赤芍祛风清利、解毒活络。二诊舌苔转黄，去养阴之麦冬、石斛，加女贞子、旱莲草、小槐花清利，加水牛角清热凉血解毒；有腰酸加续断、桑寄生补肾；尿蛋白减少，去蝉蜕、白花蛇舌草、车前草。三诊腰酸已无，去补肾之续断、桑寄生；大便稍干，加当归润肠。IgA肾病易于耗气伤阴，整个病程邹老使用生黄芪、太子参、生地黄、山萸肉以益气养阴补肾，即邹氏“保肾气”思想的体现。同时运用僵蚕、牛蒡子、黄蜀葵花、石韦、猫爪草、白茅根、仙鹤草、荠菜花等清利之品治疗血尿、蛋白尿。因药证合拍，故收效满意。

案2.程某，男，35岁。2017年6月1日初诊。

患者3年前体检发现尿蛋白，血肌酐149 µmol/L，肾穿刺病理诊断为“IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎伴硬化”。晨起腰酸，咽略红有不适感，时泛酸，大便日行2～3次，溏薄，夜尿2次，舌苔黄，脉细滑。尿常规阴性，肾功能：血尿素氮10.9 mmol/L、血肌酐288.5 µmol/L、血尿酸612 µmol/L。治拟健脾益肾、和络清咽渗利，兼泄浊解毒。处方：

生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术10 g，生薏苡仁30 g，茯苓神（各）30 g，续断15 g，槲寄生15 g，牛蒡子10 g，黄蜀葵花30 g，石韦20 g，冬凌草10 g，茵陈30 g，土茯苓30 g，生蒲黄30 g（包），丹参20 g，赤芍15 g，红花10 g，五灵脂30 g，制大黄12 g，车前子30 g，玉米须30 g，萆薢20 g，瓦楞子40 g。28剂，每日1剂，水煎分早晚2次服。同时予氨氯地平控制血压。

8月2日二诊：尿蛋白（+ -），血尿素氮8.1 mmol/L，血肌酐211.0 µmol/L，血尿酸621 µmol/L。腰酸乏力好转，夜尿1～2次伴泡沫，大便成形，日行1次，咽红不适，舌苔黄，脉细。原方土茯苓改为50 g、制大黄改为20 g，加紫苏叶30 g、玄参10 g、菟丝子15 g、金银花10 g、白花蛇舌草30 g。28剂，常法煎服。

9月28日三诊：尿蛋白（+ -）。血肌酐182.6 µmol/L、血尿素氮9.4 mmol/L、血尿酸630 µmol/L。晨起腰酸，需清咽，大便日行1次，夜尿2～3次，舌质淡红、苔黄，脉细。上方加菟丝子15 g、制狗脊20 g，28剂，常法煎服。同时予非布司他控制尿酸、氨氯地平控制血压。

按语：本例为IgA肾病肾功能不全，便溏，总属脾肾不足、兼有咽证，治以健脾益肾泄浊、清利咽喉。以生黄芪、太子参、炒白术、生薏苡仁、茯苓、茯神、续断、槲寄生健脾益肾；牛蒡子、黄蜀葵花、石韦、茵陈、车前子、玉米须清利湿热；冬凌草利咽；生蒲黄、丹参、赤芍、红花、五灵脂、土茯苓、制大黄、萆薢等活血泄浊；瓦楞子抑酸。二诊时大便成形，脾虚改善，故土茯苓、制大黄加量，并加紫苏叶、玄参、菟丝子、金银花、白花蛇舌草等以增强利咽解毒功效。三诊时有腰酸，加菟丝子、制狗脊以强肾。因药证合拍，则收佳效。

4 结语

邹老认为IgA肾病与肺脾肾三脏密切相关，多从肺脾肾论治。咽喉与IgA肾病相关，从咽辨治IgA肾病能减少病情波动，缓解尿检异常。利咽分清热利咽和养阴利咽，整个治疗过程利咽、调脾、治肾、补肺四法辨证综合运用。基础研究提示清利类中药在清热利湿的同时，能够发挥抗炎、抗氧化等作用以保护肾脏细胞[5]。今后，我们将通过现代分子生物学技术阐明利咽中药治疗IgA肾病的机制，以进一步促进中医药现代化，更好地传承与发扬中医药。