再谈中医治疗肿瘤的特点和时机

刘沈林

（江苏省中医院，江苏南京210029）

当前我国肿瘤发病率、死亡率居高不下，临床面临癌症复发转移、难治难愈的困境。中医认为这与肿瘤的致病因素有关，癌毒具有“深伏、走窜、反复、缠绵、难清、善变”等特点，贯穿于疾病发生发展的始终。在以手术、放疗、化疗为主导，靶向药物、肿瘤免疫制剂等逐渐发展的同时，中医中药也越来越多地参与到肿瘤综合治疗之中，并不断证明其有效性。由于中西医的理论体系和治疗方法不同，如何取长补短、相互协同，确是临床需要关注的问题。笔者认为，就中医而言，掌握肿瘤的治疗特点和时机，是提高中医治疗效果的关键，一些基本的原则和路径仍有继续探讨的必要。

1 治病求本，审证求因

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”所谓本，是指疾病发生的根本原因，本和标是相对而言的。就肿瘤来说，正气为本，邪气为标；发病因素为本，证候表现为标；脏腑、气血失调为本，癌毒浸淫扩散为标。从治疗来说，急则治其标，缓则治其本。因此，根据肿瘤发病的内在原因和病情变化，在中医学的理论指导下，确定相应的防治方法，是治病求本的重要体现。

《内经》提出“有诸内必形诸外”，《灵枢·本脏》亦曰“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。任何肿瘤的发生都有一定的原因，并以一定的临床证候表现于外。通过对证候特征、发病过程的观察，结合相关诊查，可以分析、探究和正确认识病因所在。就癌症而言，“审证求因”不但指引发肿瘤的各种因素，也包括在肿瘤发生后，对不同证候的病机分析。比如，对各种症状表现，必须通过辨证思维的分析，求得“证”的概念，才能对“证”下药，而不仅仅是对症处理。治病求本，就是从中医的角度，把握肿瘤发生、发展和演变的规律，从中找出主要矛盾，提出治疗的侧重点，这是中医合理治疗肿瘤的前提。

2 辨证论治，病证结合

辨证论治是中医治疗疾病的精髓和基本方法。中医诊治肿瘤多从症状入手，通过气血阴阳、寒热虚实的辨证，结合脏腑病位，分析疾病状态下机体的异常变化，体现审证求因、据证用药的思维方式。若脱离在中医理论指导下的辨证论治，则肿瘤治疗也难以取得理想的效果。我们常常可以见到，随着症状的改善，患者的病情也往往得到缓解，这就是个体化辨证治疗的结果。

目前在临床实际运用中，通常采用“辨证”与“辨病”相结合的模式，即以西医诊断，明确肿瘤的定性、定位和分期，治疗则以中医辨证用药为主，适当配伍抗肿瘤的辨病用药。必须强调的是，所谓“病证结合”，绝不是以辨病用药代替辨证治疗，否则将失去中医的特色。比如，化疗导致胃肠道毒副反应，出现腹胀腹痛、恶心呕吐、频繁腹泻时，中医的辅助治疗，需要结合苔脉变化，辨识寒热虚实的属性，分析脏腑病位，按理法方药的方式，予以健脾化湿、理气和胃，或配伍清热，或伍以温中，从而改善症状，减轻化疗的毒副作用，并不是简单地采用抗癌疗法或对症处理。

“同病异治，异病同治”，同样也属于肿瘤个体化辨治范畴。如相同种类的肿瘤，当出现不同的证候表现时，应采取不同的施治方法。反之，不同种类的肿瘤，如表现出相同的证候，则可以采用相同的证治方药。这就是“同中有异，异中有同”的处理方法。这种差别性治疗，现代肿瘤医学也是采用的。例如，结直肠癌肺转移，根据肿瘤基因检测结果，有的对靶向药物敏感适合应用，有的不敏感则不适合应用。中医辨证论治的理念，体现了肿瘤“因人、因病、因证”的灵活治疗思想，对临床防治癌症有重要指导意义。

3 整体观念，“见瘤见人”

中医学认为，人是一个有机的整体，不仅脏腑、经络、气血之间相互联系，局部变化与全身机能也相互影响。肿瘤是全身疾病的局部表现，既要看到局部的病灶，也要看到整体的机能。临床治疗时，需要对邪正虚实、脏腑功能、气血盛衰、阴阳平衡等作出综合判断和全面评估，以避免“见瘤不见人”的盲目治疗。例如，发现肿瘤既要及时采取根治性手术切除癌肿，用化疗药物抑杀可能逃逸的癌细胞，也要通过中医药的整体调节，巩固治疗。对于晚期肿瘤，又当处处顾护胃气，因脾为后天之本，气血生化之源，一旦食欲减退，甚或纳谷不进，则百药难疗。古有“得胃气则昌，失胃气则亡”之告诫，治疗切不可猛浪。临床实践表明，肿瘤的复发转移，不仅与原发病灶的根治手术有关，还与人体正气虚弱，免疫功能下降，癌细胞失控有关。通过中医药扶助正气，提高免疫功能，祛除余邪，对降低复发转移风险有重要作用。总之，中医的整体观念，需要贯穿于肿瘤治疗的全过程，“既要见瘤，也要见人”，只有将局部病变与整体机能作全面、客观地评估和分析，才能对肿瘤治疗作出合理的规划。

4 扶正祛邪，权衡虚实

肿瘤是本虚标实，虚实夹杂之病，以正虚为本，邪实为标。肿瘤的治疗大法，是扶其正气，祛其邪毒。临床应根据具体病情，分清标本虚实，轻重缓急，分而治之。正虚有脏腑功能、气血阴阳的虚损或不足，邪实有气滞、血瘀、痰凝、毒结等病理因素。两者兼杂为病，互为因果。在寒热属性上，有气属阳，血属阴，“阳化气，阴成形”之说。比如消化道肿瘤，总以老年气血不足、虚寒之证为多。从脏腑病位及转移途径来看，又常涉及肝、胆、肺、脾、胃、肠，以及血管、淋巴等多个器官和组织。

“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”因此，补脾益肾、温养阳气、滋阴养血等，为常用扶正之法；疏理气机、活血化瘀、化痰祛湿、软坚散结、攻邪解毒等，为常用祛邪之法。根据肿瘤“因虚致病，因实致虚”的特点，对不同分期、不同阶段的肿瘤患者，应视其虚实状态，孰轻孰重，给予扶正与祛邪的侧重治疗。在药物配伍中应掌握“攻不伤正”的原则，尤其要重视发挥中医扶正补虚的长处。前人对肿瘤之治，积累了丰富的经验，如明·张景岳说：“攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治之不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也；若积聚渐久，元气日衰，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣……故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃而固其本。”

根据前人的论述和经验，可归纳总结为：肿瘤初起，邪气较盛，而人体正气尚未虚损时，当急则治其标，攻毒祛邪，治不宜缓。如早期肿瘤，当尽快切除癌肿，去其毒根，“邪去正自安”。如病至晚期，肿瘤扩散，多处转移，无法根除，而人体正气已衰，难以支撑时，则不宜再用攻邪之法，以免“越攻越虚”，病人不是死于肿瘤，而是死于过度治疗。因而提出虚人之积，应从缓治，不可猛浪，当以补益脾胃，养正固本为主，“养正积自除”。可见古人在治疗实践中所总结的经验教训，对今日肿瘤之治疗，确有参考价值。肿瘤晚期因过度治疗而使病情恶化者，临床屡见不鲜，当引以为鉴。

5 早诊早治，防微杜渐

肿瘤早发现、早诊断、早治疗，可使很多早期癌症获得治愈的机会。中医重视防微杜渐、脏腑传变和“治未病”等预防理念。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”说明要预防在先，防重于治。古语有云：“月晕而风，础润而雨。”某些症状的出现，有时提示重大疾病的存在。比如，贫血、发热、淋巴结肿大：需警惕消化系统肿瘤、淋巴瘤、恶性血液病；吞咽不畅、上腹饱胀：需警惕食管癌、胃癌；咳嗽血痰、胸闷胸痛：需警惕肺癌；肝区疼痛、消化不良：需警惕肝胆系统肿瘤；乳房肿块、乳头溢液：需警惕乳腺癌；无痛血尿，间歇出现：需警惕泌尿系统肿瘤；白带增多、阴道流血：需警惕宫颈癌；大便变形、黏液带血：需警惕结直肠癌；慢性溃疡，久治不愈：应警惕恶变。中医所谓“常中有变”“变中有常”，是告诉我们要在一般症状中看到特殊疾病的可能性。

在癌前病变的防治方面，尤其要注意癌前病变的监测人群：慢性萎缩性胃炎伴肠化生，有局灶黏膜上皮内瘤变，或幽门螺杆菌感染者；肠道腺瘤样息肉伴内瘤变者；肺部磨玻璃状结节有增大趋势者。针对发病因素，采取中西医结合的方法，早防、早诊、早治，阻断病情发展显得尤为重要，这是中医肿瘤“治未病”思想在现代中西医结合条件下的发展。

6 掌握用药时机，明确治疗目的

用药时机，是指中医参与肿瘤治疗的时间和阶段。目前一般以中西医结合治疗肿瘤为多，但中医何时、以何种方法介入治疗为好，并能达到预期的效果，确有必要在实践的基础上加以讨论和明确。就目前来看，根据国内多数学者的认识和临床总结的经验，中医药的治疗多倾向在以下几个病程时段开展：

（1）肿瘤围手术期的恢复治疗。无论是根治性手术或姑息性手术，都会因手术创伤而造成脏腑功能失调、气血不足，患者常有食欲减退、气短乏力、体质虚弱等表现。中医在手术前后，予以补益气血、调理功能，促进术后恢复，能为后续的肿瘤治疗创造条件。这一阶段的中医治疗多以扶正为主。

（2）手术后无瘤生存期的巩固治疗。肿瘤根治术后，由于体质下降，免疫失控，部分癌细胞脱落或逃逸，常导致术后复发转移，其中尤以Ⅱ、Ⅲ期的患者为多。中医认为，虽然肿瘤切除，但可能余邪未尽，在人体正气不足的情况下，肿瘤可再次复发。此时治疗当提升正气，增强免疫，祛除余毒，以减少肿瘤复发转移的风险。这一阶段的巩固治法，多以扶正与祛邪兼施。临证应根据正虚与邪实的程度，脏腑功能的强弱，掌握药物的合理配伍。

（3）减少放疗、化疗的毒副作用。放、化疗是肿瘤治疗的重要手段，但在控制病灶发展，抑杀癌细胞的同时，有以下几方面的问题存在：其一，由于肿瘤细胞对化疗药物的耐药性常导致化疗失败；其二，放疗或化疗会对机体造成毒副反应及损伤作用，例如化疗致骨髓抑制、药物性肝损伤、胃肠反应，放疗致放射性肺炎、放射性肠炎等；其三，化疗常导致免疫功能下降，出现体虚乏力、易受外感、对癌细胞抑控失调，成为肿瘤复发的不利因素。这一阶段的中医治疗，主要是辅助放疗、化疗，减轻其毒副作用，提高放疗、化疗的敏感性，并不强调过度抗癌，重点是体现中西医的互补作用。

（4）晚期肿瘤的扶正固本治疗。肿瘤病至晚期，癌毒扩散，多处转移，患者已失去根治手术的机会，各种并发症增多，即使姑息性放疗、化疗也收效甚微。患者日渐消瘦、乏力、纳减，犹如大厦将倾，病情危重，转求中医治疗者增多。对于晚期肿瘤，中医治疗宜以扶正固本为主，少用攻邪克伐之剂。由于苦寒之品易于伤脾败胃，以毒攻毒尤易损伤正气，药多量大则脾胃难以消受，故临床用之当慎。中医治疗的目标，旨在通过补益脾胃，调养气血，改善功能，支持生命，达到“带瘤生存”，延长生存期，提高生活质量的目的。前人将针对“末期”肿瘤的扶正措施谓为“善治”之法，确有深意。

7 结语

当前，我国肿瘤防治依然面临严峻形势，疾病呈现“两高两低”的状况，即发病率高、病死率高和早期发现率低、五年生存率低。肿瘤难治难愈，其复发和转移是患者死亡的主要原因。中医药在长期与肿瘤疾病的斗争中积累了丰富的经验，其防治肿瘤的理论体系也日臻完善。实践表明，要发挥中医的长处，需要深刻把握中医治疗肿瘤的特点，包括治疗的基本原则和方法，临床的目标和路径，尤其要掌握在肿瘤不同分期和患者虚实状况下的合理用药，充分体现“因人因病因证”的中医个体化施治原则，以此最大限度地使患者受益，进一步提高我国中西医结合防治肿瘤的水平。