超声造影及CT定量检测在肝癌介入治疗后疗效评估中的应用

周婉 金良红

目前，临床针对肝癌仍主张以手术治疗为主，但部分肝癌患者因受多种因素(如肿瘤部位、年龄、合并症等)影响，不宜采用手术治疗[1]。无法手术的患者必须接受其他治疗方式，常用方法为放射介入治疗。在干预一段时间后，临床医师需评估患者治疗情况，为后续治疗提供依据。临床用于评估介入治疗疗效的方法包括数字减影血管造影(DSA)、CT、超声造影等[2]。其中DSA具有准确率高、灵敏度好等特点，但它对技术要求非常严格，检查费用高，且存在有创性[3]。与DSA相比，超声造影、CT则具有操作简单、经济、无创等特点[4]。本研究旨在分析超声造影与CT定量检测对肝癌介入治疗后疗效评估的应用价值，便于寻求最佳检查方式，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年8月至2017年8月收治的肝癌患者90例，均接受介入治疗。其中男49例，女41例，年龄34～78岁，平均(54.62±12.16)岁；临床分期：Ⅱa期31例、Ⅱb期49例、Ⅲa期10例；肿瘤直径2～8 cm，平均(4.76±1.63)cm。经彩色多普勒超声、CT提示肿瘤处血供丰富，病灶呈结节型、巨块型。患者因肿瘤位置、年龄、肝功能等因素无法行根治性手术，研究方案经本院伦理委员会批准。

二、纳入与排除标准

(1)纳入标准 ①诊断明确，经病理穿刺证实；②有根治性手术禁忌，接受介入治疗；③治疗12个月后行超声造影、CT、DSA检查；④影像资料完整；⑤知情同意。

(2)排除标准 ①既往有手术治疗史；②妊娠、哺乳期妇女；③有造影禁忌；④合并其他恶性肿瘤；⑤心脑血管病史；⑥肝、肾等脏器损害。

三、方法

(1)超声造影 在介入治疗12个月后行各项检查。造影剂为六氟化硫微泡，取25 mg六氟化硫微泡冻干粉经生理盐水(5 mL)稀释，混匀，彻底分散冻干粉，制备成悬液。经注射器抽吸2.4 mL悬液，于受检者肘前浅静脉注入，并经生理盐水(5 mL)冲注。在造影前，常规扫描肝脏，观察肿瘤大小、数量、形态、位置、血流情况，初步评价病情。检查仪器为彩色多普勒超声(GE彩超Voluson E8)与纯谐波造影成像，频率设置成2.0～5.0 MHz，机械指数<0.09。选取观察目标，使其位处显示屏中央，将谐波造影监控开启，屏幕左、右侧分别为基波、谐波图像，在机械指数<0.09的情况下，探头仅可对二次谐波信号进行接收，显示屏仅能显示大血管结构，勉强可观察到部分解剖结构。选择单一聚焦模式，与此同时对聚焦点进行调整，使其处于病灶深部以下，减轻微气泡受损程度。在造影剂注射完毕后，将计时装置开启，分析病灶回声强度、灌注情况。操作者行扇形扫描，分析邻近组织有无病变，同时记录肿瘤各时相。

(2)CT检查 仪器为256层螺旋CT扫描仪(美国GE Revolution)，层厚2 mm。首先进行CT平扫，待扫描结束，取90 mL造影剂(碘海醇)注射于肘静脉，速率3.0 mL/s，于动脉期、门脉期、平衡期分别予以扫描。

(3)DSA(飞利浦UNIQ FD20 X线数字减影血管造影机)检查 经股动脉穿刺插管，按照靶血管情况选择造影剂(碘海醇)注射剂量、注射速度，待造影剂注射完毕后给予动脉造影，对图像进行采集。首先对原供血动脉进行造影，然后行其他血管(如膈动脉、肠系膜上动脉等)造影。

四、评价标准[5]

(1)残存病灶血供评价 ①丰富：CT提示病灶碘油为偏心性或疏散性沉积，动脉期填充迅速，且显著强化，门脉期为“快进快出”。超声造影可见动脉相病灶迅速强化，供血动脉呈现为树枝状。DSA可见病灶染色区非常浓密，且存在未闭塞供血动脉。②少量：CT可见大部分病灶碘油沉积，边缘有缺损区，且欠清晰。超声造影可见动脉相无明显强化，门脉相造影剂退出时间延迟。DSA可见静脉期有染色，动脉期无明显染色。③无供血：CT可见病灶有清晰边界，碘油填充完全，无强化。超声造影可见三期显像病灶无血流信号。DSA可见局部供血动脉均处于闭塞状态。

(2)癌细胞灭活评价 ①超声造影：以动脉相为显示血流信号最适合的时机，根据其表现分成如下类型：Ⅰ型：病灶区域为高强化；Ⅱ型：病灶区域为等强化；Ⅲ型：病灶区域为等强化或高强化，部分未见强化；Ⅳ型：病灶区域未见强化。前三种称作造影增强，提示病灶未完全灭活，最后一种为负性增强，提示病灶彻底灭活。②CT：治疗彻底：碘油完全沉积，病灶彻底灭活；治疗不彻底：碘油未完全沉积。

五、统计学方法

经SPSS 20.0软件分析数据资料，计数资料用(%)表示，采用χ2检验，采用Kappa检验分析各检查方式与金标准的一致性，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、超声造影、CT对残存病灶血供的检测效果

以DSA金标准提示在90例(90个病灶)患者中，丰富血供45例、少血供27例、无血供18例。在45例丰富血供者中，经超声造影、CT均检出43例，其余2例为少血供。在27例少血供者中，经超声造影均提示为少量血供，而CT仅提示22例为少量血供。以DSA为金标准，提示超声造影评估残存病灶血供的灵敏度为97.22%，特异度为88.89%，准确率为95.56%，与DSA评价的一致性Kappa值为0.861。CT评估的灵敏度为90.28%，特异度为88.89%，准确率为90.00%，与DSA评价的一致性Kappa值为0.717。

二、CT与病理活检的一致性分析

以病理活检为金标准，提示CT评价残存癌细胞的灵敏度为89.83%，特异度为77.42%，准确率为85.56%，阳性预测值为88.33%，阴性预测值为80.00%，与病理活检一致性Kappa值为0.678，见表1。

三、超声造影与病理活检的一致性分析

以病理活检为金标准，提示超声造影评价残存癌细胞的灵敏度为96.61%，特异度为87.10%，准确率为93.33%，阳性预测值为93.44%，阴性预测值为93.10%，与病理活检一致性Kappa值为0.850，见表2。

表1 CT与病理活检的一致性分析

表2 超声造影与病理活检的一致性分析

讨 论

本研究发现超声造影、CT对肝癌介入治疗后残存病灶血供的检测均有一定价值，其中超声造影对少量血供的检测优于CT，与DSA具有较高的一致性。超声造影主要通过谐波成像，谐波信号频率、强度与气压、气泡的相互作用相关，信号最强的为二次谐波，三次后呈递减趋势。研究表明肝癌患者经介入干预后，若癌细胞完全清除，则三期均呈低回声，且无强化，如果癌细胞未能彻底清除，则表明仍存在门静脉供血[6]。这提示超声造影可通过该特性评价介入治疗效果，为后续治疗提供依据。另有研究发现超声造影具有无辐射、无创、操作简单等特点，便于随访期间反复检查，动态监测患者病情[7]。此外，它还能辅助肝癌的介入治疗，对存活病灶区域进行精准定位，确保将其彻底灭活，即便病灶较小，也能实现对其的定位，提高治疗精准度[8]。虽然CT在评估残存病灶血供中也有一定应用价值，但它对少血供的检测效果欠佳。因此，超声造影对残存病灶血供的检测效果优于CT。

通过观察超声造影、CT对癌细胞灭活情况的评估价值，发现超声造影评价的灵敏度、特异度、准确率均高于CT，且与病理活检的一致性更高。研究表明在介入治疗过程中，通常需加碘油提升疗效，然而，因受碘油浓聚影响，导致经CT检查时存活、坏死区域均呈高密度，无法发现残存肿瘤[9]。而超声造影能弥补这一缺陷，经超声检查可见碘油沉积区呈低回声，一旦存在残留病灶，则能及时通过造影显现，明确强化区域。因此，与CT相比，超声造影对癌细胞灭活的检测效果更好。有学者发现超声造影检查效果甚至优于DSA，虽然DSA能明确病灶、肝组织中碘油分布情况，但难以显示病灶区域中有无微小供血动脉，而超声造影对微小肿瘤血管显示良好，检查结果受混杂因素的影响较小，检出率更高[10]。这进一步表明超声造影在肝癌介入治疗疗效中的评估价值较高。

笔者通过实践对超声造影优势做出如下总结：(1)它可利用断面成像对不同时相的血流情况进行动态监测，分析介入治疗后有无残留病灶；(2)操作过程比较简单，重复性良好，安全性高；(3)它对血流的检测能提供更多信息，血流信号信噪比高，无溢出伪像；(4)碘油沉积对其检测结果无影响，能显示微小血管。

综上，与CT相比，超声造影在评估肝癌介入治疗后疗效中的应用效果更好，能及时明确残存病灶血供与癌灶灭活情况，客观评价治疗效果。本研究也有不足之处，如仅选取90例样本，病例数少，未来将扩大病例数对此进行分析。