林佩琴《类证治裁》治疗咳嗽的经验探析

谢江虎 贾新华

林珮琴(1772～1839)，字云和，号羲桐，江苏丹阳人，清代医学家。林佩琴参阅前人经验及结合自己的临床心得撰成《类证治裁》一书，该书理论联系实际，辨证精详，突出中医学辨证论治的灵魂。该书载相关肺系病共6篇，林佩琴对肺系病证分型颇为细密，诸如肺经风热、肺经火毒、湿热伤肺、燥邪犯肺、风邪伤肺、寒邪伤肺、火邪伤肺、暑邪伤肺、风寒伤肺、湿邪犯肺、温邪犯肺、虫啮肺、肺火盛、肺气虚、肺阴虚、肺气不降、败血冲肺、痰火伤肺、血热郁肺等证型[1]。笔者仅就《类证治裁》对咳嗽的治疗经验略作如下探讨。

1 外因咳嗽须辨风寒暑湿燥火

林佩琴在论治咳嗽的开篇首先讨论了外感六淫所导致的咳嗽，盖肺系系统居人体之表，为抵御外邪的第一道防线。林佩琴认为，肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻，内连脏腑，不耐寒热，六淫犯人，多肇始于肺系系统。又肺为气之主，司呼吸，为气机出入升降之枢纽。故外邪犯肺多可引起咳嗽，亦如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。”

林佩琴对外感咳嗽分六因论治，有风、寒、暑、湿、燥、火的不同，新病咳嗽多为外感引起，多起病急，病程短，常伴恶寒、发热等肺卫表证。林佩琴根据前人的经验并结合自己的临床实践，指出了各自的特点与论治，如感风者当辛平解之，使用桂枝、防风等药物，若感风暴嗽、鼻流清涕则以桂枝汤加葱豉加减；感寒者当辛温散之，使用紫苏、姜、杏等药物，并对感受寒邪所导致的咳嗽类型做了具体的阐述，指出感寒暴嗽，肩背怯冷，可使用华盖散，感寒暴嗽兼有鼻塞声重可使用芎苏饮；若感寒咳逆倚息不得卧则使用小青龙汤；感暑者以辛凉除之，使用香薷、薄荷、竹叶等药物；感湿者苦降淡渗之，可用厚朴、通草、薏仁等类药物；若感湿咳嗽兼有面目浮肿，则可使用豆豉、杏仁、通草、滑石、半夏、茯苓、浙贝母等药物；若感湿一咳痰即出为脾湿，可用二陈汤加术、薏、防己；感燥者甘凉清润之，使用玉竹、花粉、百合等药；若因风温化燥而导致呛咳，则用金匮麦门冬汤去半夏，加玉竹、沙参、杏仁、贝母治之；若咳痰不出，为肺燥之甚，可使用桔梗汤去桑白皮、防己，加玉竹治疗；感火者甘寒苦辛以涤之，可使用麦冬、石膏、桔梗、山栀、象贝等药物；若火热致喉哑痰稠，则以加减凉膈散化裁。

通过首先论述外感六淫的辨证，根据风、寒、暑、湿、燥、火的不同，选取适当的治疗方法，可有效截断疾病的进展，防止其入里传变，变生他证。

2 五脏六腑皆令人咳，非独肺也

历代医家对咳嗽均有论述，如张景岳认为“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣”[2]，指出了咳嗽当从内外两个方面进行论治；林佩琴在论治时亦提出咳嗽当辨外感内伤，但其对内伤咳嗽从五脏论治有着更为精细的认识与论治。

《素问·咳论篇》记载：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。”这句话抛开了咳嗽单独治肺的狭隘观点，从整体观念出发，揭示了咳嗽虽主在肺，但其他脏腑病变，也可影响到肺而发生咳嗽。林佩琴继承了《内经》的学术观点，亦指出五脏六腑皆令人咳，对各个脏腑所导致的咳嗽皆给出了具体的方剂，如肺咳用千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆，加麦冬、玉竹、细辛；心咳用凉膈散去硝黄，加黄连、竹叶；肝咳用枳壳煮散去芎、防，加肉桂、橘红、苏子；脾咳用六君子汤加枳壳、桔梗；肾咳用都气丸加参、麦；胃咳用异功散加川椒、乌梅；胆咳用小柴胡汤；大肠咳用赤石脂禹余粮汤；小肠咳用芍药甘草汤；膀胱咳用茯苓甘草汤；三焦咳用七气汤加黄连、枳实[3]。

林佩琴也指出咳嗽终不离肺脾肾，在治疗咳嗽上善于通过调治肺脾肾达到治愈咳嗽的目的，如在论述肺脾肾导致咳嗽时指出：“肾与肺实母子之脏，因痰致咳者，痰为重，主治在脾。因咳动痰者，咳为重，主治在肺。无痰干咳者，阴虚为重，主治在肾。”[3]王书臣教授亦指出，肺脾肾失治是慢性咳嗽的主要病机，当上中下同治，宣肺、理脾、补肾并用，通过调治脾肺肾治疗咳嗽取得了较好的疗效[4]。林佩琴虽沿用《内经》五脏六腑皆令人咳的观点，但其治咳嗽强调肺脾肾说明其治疗偏重于对于五脏的调治，而临床最多见的主要是五脏导致的咳嗽。人体为一个有机的复杂整体，咳不离肺，但咳不止在肺，心、脾、肝、肾与肺脏息息相关，其发生病理改变均可导致咳嗽的发生。

2.1 心咳

《灵枢·经脉篇》载：“心手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”赵献可《医贯》谓“肺之下为心，心有系络上系于肺”，明确指出了心与肺在经脉上的相互联系，且心肺同居上焦，心主血脉，肺朝百脉，在生理上也存在着密切的联系。李宗林等[5]直接指出了心与肺的关系即气与血的关系。《内经》记载心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状”，张志聪谓此为“心火刑金”，曹鸿云[6]亦认为这是由于心肺在生理上密切联系，心火上炎所导致。林佩琴治疗心咳则使用心凉膈散去硝黄，加黄连、竹叶，在治疗上减去清泻胃火的大黄、芒硝，加黄连、竹叶，使药效更加专于入心经，“火不刑金”则肺脏自安，咳嗽自愈。

2.2 肝咳

《素问·咳论篇》记载肝咳之状云：“肝经咳嗽之症……或寒热往来，面青色筋急。”指出了肝咳的表现，邵长荣等[7]在治疗咳嗽时认为肝与肺在气机的调节方面具有协同作用，因此提出“止咳不独治肺，重在治肝”的论点,《柳选四家医案》云“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气可也”，皆从肝脏气机的调节来治疗咳嗽。田梅等[8]和景传庆等[8]根据肺亦为生血之脏，提出血液循环的肝肺循环轴的观点,丰富了肝肺在血液方面的生理联系，亦为肺病从肝脏论治提供了新的思路。林佩琴在治疗肝咳使用枳壳煮散加减，枳壳煮散由枳壳、细辛、桔梗、防风、川芎、葛根、甘草七味药物组成，出自《普济本事方》，原方主治悲哀烦恼伤肝气，致两胁骨疼痛等症状，从方组成来看，主要是着重调节肺与肝的气机，使气机条畅而治愈咳嗽，且经林氏的加减，使该方更加贴合由肝导致咳嗽的病机。王行宽教授也提出治疗肝咳也应注意首先疏肝解郁，从气机上着手，尚提出养肝阴、实脾土、清肝泻肝等方法[10]。因此，对于由肝导致的咳嗽，其本在肝，其标在肺，应注意标本兼治[11]。

2.3 脾咳

《素问·咳论篇》记载：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阳引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”《医醇賸义》曰：“脾经之咳，胸满痰稠，食少体倦。”《柳选四家医案》论述治疗脾咳时云：“实脾土，燥脾湿，是治其本也。”林佩琴对于脾咳采用健脾同时疏理肺脏气机的方法，使用六君子汤加枳壳、桔梗，使脾健气行，脾咳自愈。林佩琴选用六君子汤加入行气之剂，深刻地把握了脾脏的生理特点与治脾的要点，盖由脾及肺者不外两端，一者脾虚不运，水谷不生，肺不得滋养；二者脾为湿困，痰浊内生，痰浊干肺。但在临床上疾病的表现往往复杂，多见脾虚与痰浊并存的复杂局面，林佩琴选用六君子汤加入枳壳、桔梗，实则为四君子汤、二陈汤，加入升降气机之品，体现了健脾、运脾、行气的结合，切中了肺从脾治的复杂病机。现代研究表明，脾虚时机体的物质代谢及能量代谢异常，通过健脾可使肺气充足，提高人体的免疫力，减少呼吸系统疾病的反复发作[12]。

2.4 肾咳

《素问·咳论篇》记载：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”林佩琴治疗肾咳以都气丸加参、麦，以补肾滋阴而治疗咳嗽。《医医偶录》中云“肺气之衰旺，全恃肾水充足……则长保清宁之体”，清代程杏轩在《医述·咳嗽》中亦记载：“肺金之虚，多由肾水之涸……是咳虽在肺，而实在肾。”因此通过滋肾的方法可以促进肺脏疾病的康复。《儒门事亲》亦记载：“盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚也。 故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充， 嗽可渐愈，宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸之类择而用之。”林佩琴论治肾咳的临床症状以及个人经验，认为肾咳主要是由于肾阴的不足所导致，在治疗上着重滋补肾阴，观林佩琴治疗咳嗽14案，从肾论治者达5篇之多，而其治疗则皆以补阴为主，以六味地黄或其他补阴之剂加减。现代医学研究亦认为，补肾可以改善机体内环境，促进皮质激素的分泌，从而减轻气道的变应性炎症和高反应性[13]。

3 咳嗽的时间节律性

3.1 天人一体的时间观

天人合一观是中国古代自然哲学医学全部理论的思想核心[14]。中医时间医学在《内经》已早有论述，如记载疾病的发展时“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，并解释为“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。《内经》亦载有十二经的流注、人体气血盛衰与时间的关系，形成了完备的天人相应的时间观。时间医学论述疾病及治疗是根据天人相应的思想，根据中医阴阳五行、气血、脏腑理论，创造性的采用与人体生命活动周期相对应的预防及治疗方法，并寻找出在特定时间条件下对人体治疗的最佳对应点，以获得特定时间条件下的最佳疗效[15]。

3.2 咳嗽四季论治

时间医学首次应用于咳嗽见于朱丹溪的《丹溪心法》[16]，其在咳嗽篇中记载“上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火；午后嗽，宜五味子、五倍子敛而降之；五更嗽多者，此乃胃中有食积，至此时，火气流入肺，以知母、地骨皮降肺火”，精辟总结了内伤咳嗽发作或加剧与时间的关系。林佩琴继承了《内经》时间医学的规律，对咳嗽做了详尽的论述，林佩琴论述了咳嗽的年节律变化，对于咳嗽年规律，主要根据天人相应的理论，以六气的变化对应不同的季节，认为春节阳气生发多风，夏季多火，秋季多燥、冬季多寒，根据主要季节的气候特点，在使用辨证方剂的时候加入特点的药物，如《类证治裁》记载：“以四时论之，春季咳木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、栝蒌仁之属。夏季咳火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、元参之属。秋季咳燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属。冬季咳风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”皆于方剂中加入对应时令季节的药物，制约其亢盛之气，达到治愈咳嗽的目的。

3.3 咳嗽的日节律辨证

《内经》言：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”在一日中亦有“春夏秋冬”的变化。因此，林佩琴不仅论述了咳嗽的年节律变化，亦对一日中不同时刻的咳嗽及其治疗做了详细记载。其主要的理论基础为一日之中人体内阳气的变化，《中藏经》记载了昼夜的阴阳运转的变化规律：“阳始于子前，末于午后；阴始于午后；末于子前；阴阳盛衰各有其中， 更始更末，无有休止。”林佩琴将这种阴阳的变化应用于治疗咳嗽的药物选择，以不同时刻阳气的升降沉浮加入相应的药物调节人体的阴阳平衡。如《类证治裁》记载：“以一日计之，清晨嗽为气动宿痰，二陈汤加贝母、枳壳、桑白皮、枇杷叶、橘红。上午嗽属胃火，石膏、川斛之属。午后嗽属阴虚，四物、六味等汤。黄昏嗽属火浮于肺，当敛而降之，五味子、五倍子之属。夜半嗽为阳火升动，宜滋阴潜阳。六味丸加牡蛎、淡菜之属。”如《古今医统大全·卷四十四咳嗽门》亦记载曰：“午后嗽多者，属阴虚。”《血证论·咳血》记载黄昏咳嗽曰：“黄昏咳嗽，为阳将入阴，浮火不能内敛，入肺而咳。”皆与林佩琴之论不谋而合。

4 验案举隅

例一：患者，女，47岁，2019年3月初就诊，自述咳嗽1月余，起初为受凉风后感冒、咳嗽、鼻塞流涕，使用感冒药后鼻塞流涕等症状消失，但遗留咳嗽不愈，曾使用复方甘草合剂、川贝枇杷膏及清热化痰类中药等治疗，略有好转，但仍咳嗽。刻诊见：咳嗽，咳痰、痰略黄、较难咳出，常在夜间1～2时咳甚，咳甚时难以自制，舌质淡红，苔略黄，脉滑。辨证：邪在少阳，痰火壅盛；处方：小柴胡汤合小陷胸汤加减，处方：柴胡15 g、黄芩12 g、清半夏9 g、黄连6 g、瓜蒌12 g、白芍15 g、天竺黄12 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、甘草6 g，5剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者自述使用上方后夜间咳嗽大减，服用至第四剂时夜间已不再咳嗽，白日仍有轻微咳嗽，上方去龙骨、牡蛎，加入苏子、麦冬，再予5剂。继服5剂之后，患者症状基本消失，后随诊已无明显不适。

按 患者初期感冒，为寒邪犯肺，经治疗后邪退不尽，夜间1～2时咳嗽为甚，夜间1～2时为肝胆经主时，且患者先因感受风寒，故辨证为邪退不尽而传入少阳，脉滑、痰黄为有痰热之像，故治疗上使用小柴胡汤合小陷胸汤，一者疏解少阳之邪气，一者清其胸中之痰热，林佩琴曰“夜半嗽为阳火升动，宜滋阴潜阳”，故此方又加入龙骨、牡蛎以潜其浮阳，且张锡纯谓龙骨、牡蛎“敛正气而不敛邪气”，生龙骨、生牡蛎虽具有敛精敛肺、摄血固脱等功效，但最大特色却在于其能收敛正气，又不敛邪气[17]，故全方使用，可疏少阳、清痰火、敛浮阳，调节人体气机阴阳的平衡，达到治愈咳嗽的目的。

例二：患者，女，54岁，2018冬季感寒咳嗽、咳痰，使用头孢、左克等抗生素及使用川贝枇杷露、橘红止咳等中成药，效果一般，仍咳嗽、咳痰较多。电话问诊述：咳嗽，咳大量白痰，质稀，较易咳出，余无明显不适。嘱发舌质舌苔图片见：舌质淡，苔白水滑。辨证为虚寒证；因不愿喝中药治疗，嘱购金贵肾气丸2盒，每次1丸，每天3次，后电话告知，服用1盒后痰量即大减，嘱继续服用，痰量减少，咳嗽亦逐渐痊愈，嘱继服2盒，以培补肾元，防其再犯。

按 此例为阳气亏损、虚寒痰饮案，问诊之初，通过其症状的描述，判断为虚寒痰饮，当使用苓桂术甘汤加入健脾补气之类药物，但苓桂术甘汤并无成药，《金匮要略》记载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”三焦与肾为水液蒸化的不同脏腑，三焦的气化功能源动力是肾之元阳，脾胃为中轴，将肾的元气源源不断的输送到全身[18]，故水饮与痰虽然有异，但其基本病机却相同，为虚寒所导致，故本案中使用肾气丸温肾而化痰饮，此亦为林佩琴咳嗽从治肾论治理论的发展，一方面皆为上病下治，从肾论治肺病；另一方面六味地黄汤与金匮肾气丸药味基本相同，只是增加了温阳的肉桂、附子，是基于林佩琴补阴理论新的发展，根据具体的辨证适当的加减，活用前人之法。

5 结语

林佩琴博采众长，将前人及经典的经验相融合，同时结合自己的临床体会，对咳嗽做了精辟独到的论述，即便是今日，其经验仍有较高的的临床应用价值。中医学者当不断挖掘先人治疗疾病的经验，不断学习并丰富林佩琴止咳的经验，必将对提高咳嗽的诊疗水平有所裨益。