应用大柴胡汤防治动脉粥样硬化性疾病经验

郑娴 王凤荣

动脉粥样硬化(atherosclerosis ，AS)是多种心血管疾病的共同病理基础，如冠心病、高血压病等，严重威胁着人们健康。为提高临床疗效，笔者多年来致力于AS的研究。经过反复思考与实践，笔者注意到少阳枢机不利对AS有较大影响，遂将《伤寒论》“和解少阳，内泻热结”之大柴胡汤应用于AS性疾病的防治。从现代研究角度看，大柴胡汤有确切的抗炎、降脂作用，与AS的炎症反应发病机制相吻合。但具有上述作用的中药和方剂数不胜数，为何大柴胡汤用之取效，必然有其合理的理论基础，是方证相合使然。

1 少阳枢机是血脉通畅的关键因素

在中医理论中，血脉由心所主，理论来源于《黄帝内经》。《素问·痿论篇》云“心主身之血脉”，《素问·平人气象论篇》云“心藏血脉之气”，《素问·五脏生成篇》亦云“诸血者皆属于心”。经后世医家总结，便形成了“心主血脉”的认识，认为心气推动和调控血液在脉道中运行。然而，中医认为人体是一个有机整体，脏腑的功能是互相联系、相互影响的。AS性疾病，虽为心主血脉功能的异常表现，但这种异常除与心的功能密切相关外，其它脏腑的协调也是非常重要的。其中“少阳枢机”就是血脉通畅的关键因素之一。

1.1 心主血脉功能须赖肝胆、三焦气机之运转

“枢”的原意是指门轴，古人认为枢机为“制动之主”。可见，枢机主要与“动”有关。而有规律的“动”，才是人体健康生命活动的体现。以枢机为中心的运动，就是维持这种规律运动的机制之一。枢机是以枢转气机为基础的沟通阴阳、气血、表里上下的枢纽。人体的枢机主要有开阖之枢，即少阳和少阴，及脾胃升降之枢等。

笔者认为AS的发生主要与少阳枢机不利有关。《素问·阴阳离合论篇》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”胆与三焦同属少阳。一方面胆配属于木，主阳气生发，与肝相伍，肝胆疏泄正常，畅达气机，若转枢不及，则气机郁滞；另一方面，三焦具有通行诸气的作用。《难经·三十八难》曰其：“原气之别焉，主持诸气。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”可见，三焦主通行元气，使元气布散全身，达腠理以抗邪，运行诸气以调节气机。三焦亦是人体津液代谢和水谷运化布散的道路。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”若转枢不利，则汗出、胸中满而烦，津液疏布不利则出现咽干、口渴等[1]。此外，手少阳三焦之脉，布膻中、散络心包、下膈。

因此，心血欲流畅无阻，亦须赖肝胆、三焦气机运转自如，若肝胆失疏、气机失常，则气血闭阻、心脉不畅、心失所养。少阳开合得宜，升降自如，则气血得以通畅，少阴水火也能够相交。若邪犯少阳，枢机不利，三焦不畅，气血运行障碍，则易生痰、成饮，致脾胃升降受阻，进而血滞为瘀、津凝成痰，造成膏脂等有形实邪积聚，或郁而化火、痰热上扰，或痰瘀互结、变生热毒，因果循环，不断恶化[2]。

1.2 动脉粥样硬化性疾病的临床表现类似少阳证

笔者认为，AS虽为全身性的血管病变，可引起多器官受累，而不同器官的病变在临床表现上却多体现出了类似少阳证的特点。如冠心病心绞痛、短暂性脑缺血发作、下肢动脉粥样硬化闭塞症的间歇性跛行等疾病，呈发作性发病，类少阳证“往来寒热”之性；在症状累及部位上亦与少阳相关。如冠心病心绞痛发作时多表现为前胸、两胁、心下、左臂等部位的疼痛，而这些部位多为胆经循行部位。这与《黄帝内经》中的描述也是一致的，如《素问·藏气法时论篇》云: “心病者，胸中痛，胁支满，胸背肩胛间痛，两臂内痛。”此外，在症状上亦有相似之处，如高血压病，患者多见头痛、眩晕、眼花、耳鸣耳聋、项强、心烦、易怒、口干口苦、便秘苔厚等症，与少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”的表现基本吻合[2]。

2 大柴胡汤斡旋枢机，畅通血脉，切中动脉粥样硬化中医病机

目前，关于AS病因病机的认识尚无统一性论述。但综合各家之言，其病机不外虚、实两面。如王椿野等[3]通过检索5年与AS相关的文献，对证候要素进行频数、频率的统计分析，对AS的中医病机做了相对系统的总结。由医家论点文献提取的频率在50%以上的证候要素有血瘀、痰浊、气虚，提示AS为本虚标实之病。然而，临床上单一病机少见，多为“虚实夹杂”之证。如痰瘀常并见，痰瘀阻滞日久，不仅可耗散心气，又可化热伤阴，形成恶性循环。

大柴胡汤中几个非常精妙的配伍，给笔者提供了重要的治疗思路。从《伤寒论》中小柴胡汤的加减法可以看出，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去，唯柴胡、甘草不可去，可见小柴胡汤的核心是柴胡、甘草。而大柴胡汤中没有甘草，因此，笔者认为，大柴胡汤并不是小柴胡汤的变方，它的组成有其独特的组方思路。

2.1 柴胡与黄芩一表一里、一升一降条畅少阳枢机

少阳枢机不利，治当以“疏气转枢为先”。成无己在《伤寒明理论》云：“于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”和解少阳的代表方剂是小柴胡汤，方中柴胡配黄芩为和解少阳之主要配伍[4]。大柴胡汤承袭了这一配伍，且二者用量亦与小柴胡汤相同。柴胡味薄气升，故《本草备要》云柴胡：“主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热，为足少阳表药。”《金镜内台方议》云：“柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君；黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣。”柴胡、黄芩合用，一表一里、一升一降，外透邪、内泄热、疏肝气、降腑浊、疏解少阳半表半里之邪使少阳枢机得以通畅条达[5]。

2.2 通腑泻痰实之标、健脾抑生痰之本

痰浊阻塞脉道是AS的重要病机之一。而大柴胡汤中大黄苦寒，善泻热毒、破积滞、行瘀血；枳实苦、辛，微寒，可破气、散痞、泻痰、消积，与大黄配伍具有活血行气、泄热散结的功效；半夏辛温，善燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结[6]。因此，大柴胡汤对脉中“痰浊”可谓是有的放矢。

由于仲景《伤寒论》与《金匮要略》所载大柴胡汤方药组成相差一味大黄，所以，对于大柴胡汤中有无大黄的问题，成为后世医家争论的焦点。不知是仲景有意为之，还是在后世的传抄过程中出现的失误[7]。对于大黄的应用，笔者认为，学习和运用古方关键是把握药理，了解配伍每个药物的目的，并不必拘泥于古方的固定形式。大黄味苦，性大寒，入脾、胃、大肠、肝、心包经是其作用基础。仲景善用大黄，从大柴胡汤中大黄的剂量以及用法上来看与泻下剂明显不同。大柴胡汤中大黄用量仅为二两，而在代表性泻下剂大小承气汤中，大黄均为四两；在用法中也没有采用后下的方法，而是用了“去滓再煎”的煎服方法[7]。正如徐灵胎言：“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”可见，仲景之意不在攻下。

大黄与破气散结的枳实同用，使大柴胡汤中融入了小承气汤的精髓，在“和解”之法中，又加入了“下法”之意。这一点从仲景原文中可以得到证实。《伤寒论》103条云：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”但并非针对热与肠中燥屎互结之少阳兼阳明腑实之证，所采取的攻下之意，而是取其通腑泻热之功，给邪热以出路。笔者赞同《医宗金鉴》和《名医别录》的观点。《名医别录》言大黄：“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。”《医宗金鉴》言本方：“少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。”因此，笔者认为大柴胡汤中大黄与枳实的用意在于除痰实泻热，也常于临证中遵原方配伍比例使用。

此外，生姜和大枣在大柴胡汤中虽作为使药应用，但却有顾护脾胃的重要作用，还可调和诸药，并有防止诸药攻伐太过之弊。“脾胃生痰之源”，生姜和大枣的使用，可谓标本兼顾，既健脾抑生痰之本，又可与半夏配伍，增强化痰作用。诸药配伍，既可疏利肝胆之气滞，又可通腑泻浊，使痰浊去、脉道通、血运无阻。

2.3 药入血分，祛瘀之力强

AS形成后，管腔狭窄，常表现为血液流变学异常，形成“痰瘀互结”的复杂病变。因此，在治疗中常配伍活血化瘀之法。大柴胡汤与小柴胡汤相比加大了血分药的比重，具有较强的活血化瘀之功[8]。

大黄始载于《神农本经草经》被列为下品，主要因其药力迅猛，非大补之药。但《神农本草经》就已记载其广泛的功效，即：“味苦，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见，大黄第一大功效就是“下瘀血”。加之其清血分之热，又能防止郁热耗伤营阴，使血热得散、郁热得除。《日华子本草》言大黄：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞水气，四肢冷热不调，温瘴热候，利大小便，并敷一切疮疥痈毒。”[9]枳实配大黄，一入气分，一入血分，能引阳明之热下行，功可泄热导滞、通利积食、荡涤肠胃、推陈致新。

白芍苦、酸，微寒，善养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗，与大黄、枳实相伍，可增强行气活血之功，又可防诸药苦寒伤阴。故《本草经疏》言其为：“手足太阴引经药，入肝、脾血分。”《本草备要》言：“白芍补血，泻肝，涩，敛阴，苦，酸，微寒……泻肝火，安脾肺。”由此可见，大柴胡汤对于痰瘀互结的有形实邪结聚血脉之证，不仅可使痰瘀破，并可导邪外出。

3 大柴胡汤防治动脉粥样硬化的临证要点

虽也有专家认识到少阳枢机与心血管疾病的关系，如程丑夫教授以小柴胡汤为基础，采用和解少阳、疏通气机之法[10]。而笔者注意到AS性疾病往往病程较长，“火热”之象明显。如冠心病患者，症状以闷痛多见，由血瘀所致的刺痛相对少见，而热毒内蕴症状多见，如口干、口苦、口臭或口舌生疮、不思饮食、脘腹胀满、心烦、便秘等，同时可见舌红、苔黄厚腻、干燥，脉多滑数[11]。故治疗宜注重清热化痰之法，而大柴胡汤清热之力较小柴胡汤更强，因此，主张用大柴胡汤加减以和解少阳、调理气机、清热降火，可谓独辟蹊径。

在《伤寒论》与《金匮要略》中，共有4条原文提及大柴胡汤。以“呕不止、心下急、郁郁微烦”为辨证要点，也说明了大柴胡汤证的病变性质为热郁[7]。除与少阳枢机不利、气郁化火有关之外，亦与相火妄动有关。相火的本质是人体阳气，根源于肾、命门，寄位于少阳三焦、心包之处，通过少阳三焦而通行全身。各种原因所致的少阳三焦郁滞均会影响相火的正常输布，相火妄动会扰动心君之安宁，出现情志方面异常[12]。

大柴胡汤中柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”(《神农本草经》)。黄芩主治烦热，与柴胡相配，可和解少阳、清解胆热。大黄配伍枳实除痰实、泻热结，又避免闭门留寇。正如王宗柱[13]观点：“和解少阳，通腑泻热是大柴胡汤的基本功效；邪结胆腑，病居心下是大柴胡汤证的病位重心；少阳枢机不利，胆腑热壅气滞是大柴胡汤的本证。”

笔者以大柴胡汤为主方，取其和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效，理法得宜，辨治准确。善从临床实际出发，确立大柴胡汤主要适用于实证偏重、热象较为明显的AS性疾病患者。

4 大柴胡汤防治动脉粥样硬化的科学依据

在本研究团队开展了多项大柴胡汤的基础研究，分别观察了大柴胡汤的调脂、抗氧化、抗炎以及抑制平滑肌细胞增殖等作用。结果显示：大柴胡汤能调节血脂；可通过降低脂质过氧化物的含量，提高超氧化物歧化酶、磷脂氢谷胱甘肽过氧化酶活性，促进自由基清除，起到抗氧化作用；抑制血管壁平滑肌细胞表型的变化；可阻抑原癌基因c-mycmRNA在AS斑块内的表达；可通过降低C反应蛋白水平，抑制核因子-κB、单核细胞趋化因子-1、细胞间黏附分子-1、白介素-8、淋巴细胞表面抗原CD40及其配体、细胞表面趋化因子受体2、基质金属蛋白酶2、金属蛋白酶组织抑制因子1等炎性因子mRNA和蛋白表达，起到抗AS作用。 以上研究成果，证实了大柴胡汤具有多靶点、多层次的作用，为大柴胡汤防治AS性疾病提供了科学依据[6,14-17]。

5 结语

经方是中华民族的原创，传承至今几千年，依然活力四射[18]。当今，经方已为许多疾病的治疗提供了越来越多的思路。AS是一个长期慢性的形成过程，随着病变阶段和体质的不同，病机定会随之发生变化，很难用固定的病机来概括，临证时应结合患者临床实际表现灵活辨证。笔者结合大柴胡汤在临床中的证治体会，认为大柴胡汤所治是“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”所致之证。大柴胡汤立方主旨在“和”与“下”，和解与通下并行。乃寓疏利肝胆之气于通腑泻浊、化痰祛瘀之中，使气通而不滞，散而不郁，气机和调，经络通利，津液输布运行无阻，血行无滞，脾健胃和，痰浊、血瘀散而不结，脉道通畅，血运无阻[19]。