骨盆骨折闭合复位内固定技术的探讨

殷振华 综 述；韩 健 审 校

（陕西省咸阳市第一人民医院 骨一科，陕西 咸阳 712000）

骨盆骨折治疗应将实现良好复位，提高骨盆环稳定及降低并发症发生风险放在首位。早期研究结果证实，对于骨盆骨折患者采用切开复位内固定治疗将会对其造成极大的损伤，不仅出血量巨大，且容易导致患者出现血管以及神经方面的损伤，伤口发生感染以及不愈合的情况高达25%［1］。而相比于切开复位，闭合复位则有着有效帮助患者恢复的优势，不仅能够使得手术的时间缩短，还能真正减少手术解剖中可能对患者造成的血管以及神经阻滞的损伤，最终达到降低并发症发生的目的［2］。此外骨盆的解剖结构和骨折后移位方向较为复杂，采用闭合复位对于患者来说是较为困难的［3］；为骨盆骨折闭合复位应用提供依据，本文阐述了骨盆骨折闭合复位内固定的技术以及方法。

1 骨盆骨折受伤机制分型

由于患者的骨盆骨折复位应该遵循着逆力学损伤机制来进行，因此在进行复位时，需要通过患者的病史以及查体影像学结果来确定患者的受伤机制。并且对患者的骨折采用肌肉力量来进行纠正。目前，主要应用的骨盆骨折分型为Young-Burgess以及Tile分型。Young-Burgess根据受伤机制将骨盆骨折分为以下类型：侧方挤压型、前后挤压型、垂直剪切型。Tile分型则分为稳定型、旋转不稳定型、旋转及垂直均不稳定型，这种分型方式强调了对于骨盆稳定性的判断［4］。

2 骨盆骨折闭合复位方法

因骨盆骨折骨盘环移位较为复杂，一方面需要较为齐全的影像学资料，另一方面还需要评估患者出口位及入口位X线片及CT扫描片等，从而达到提高临床医师判断形态和移位方向准确的目的，最终为其制定闭合复位的步骤［5］。

在进行复位的时候，首先需要在患者的双侧骨盆沿髂前下棘向髂后上棘的方向为患者打入两根斯氏针，主要尺寸为5.00 mm或6.00 mm，能够促进旋转移位复位，包括耻骨联合与骶髂关节的分离移位［6］。

而对于半骨盆前后方向移位的患者则可以采用牵拉斯氏针来对其进行复位，通过在骨折区域局部形成加压作用，可使患者的骨盆移位得到进一步的复位。另外对患者的髋臼上缘采用置入斯氏针的方式来进行复位，并且用斯氏针辅助进行后方复位［7］。

对于侧方挤压型骨盆骨折的内旋畸形，则首先为患者做2 cm的小切口，在直视下向双侧髂前下棘处为患者置入5.00 mm的斯氏针，并且帮助患者固定健侧半骨盆，从而真正帮助患者对存在的内旋畸形进行复位。当为患者复位完成之后，则可以采用连杆装置帮助患者进行维持，并且为其切开针道外侧的皮肤，以避免皮肤坏死或者感染的情况发生。采用这种技术有着高疗效且低损伤等特点，患者在进行手术的过程中失血量更少，骨折能够得到固定以及复位，能够使得患者真正恢复身体健康［8］。

对于单纯外旋畸形的患者，则可以在进行复位的过程中通过对患者的髋臼上缘置入斯氏针进行复位，并且直接采用旋转进行复位。在这个过程中同时采用斯氏针牵拉能够有效帮助患者进行半骨盆的前后移位，当对于后方的复位不满意的时候则可以通过顶棒来帮助患者，挤压其半骨盆后方来进行协助复位［9］。

骨盆骨折复位系统主要是由Matta以及Yerasimides发明的，在帮助患者进行复位的过程中首先需要将手术床以及辅助装置进行相连，并且将固定针置入到患者的骨盆以及股骨附近，接着再采用复位系统为患者建立固定的连接，将其与手术床进行连接，从而达到有效控制患者侧骨盆选装以及横向移位的目的，最终使得患者的伤侧骨盆能够得到有效的复位操作，并且通过对患者进行轴向牵引下肢以及髋臼上缘置入斯氏针的方式来使得骨盆得到有效的复位［10］。

3 骨盆骨折合并损伤处理

由于大部分患者可能处于严重骨盆骨折情况，在进行治疗时可能由于出血性休克或者并发症而导致死亡。急诊处理时，需要对患者采用保守的治疗方式进行治疗，重点整复骶髂关节脱位而对骨盆变形的重视及纠正不够，因而导致康复较慢、合并症较多［11］。目前的急诊治疗原则为首先治疗危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，然后处理骨盆骨折［12］。对腹腔脏器损伤，无论是实质性脏器损伤或空腔脏器破裂，均应在抗休克的基础上早期探查治疗。对较大动脉损伤，可采用放射性介入治疗，经导管选择性栓塞损伤动脉，可有良好的止血效果。也可应用气囊导管控制髂动脉破裂出血，以便于后续的处理。绝大部分骨盆环稳定骨折出血来自静脉损伤和骨折断端，在转送患者和诊断过程中，由于骨折断端的移动可导致出血不止，从而加重休克［13］。因此，早期复位，恢复骨盆腔容积，对骨折做临时固定有重要意义。常用的临时固定方法有骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压、髋关节制动等。最近的研究表明，早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用。有学者报道［14］，创伤早期应用外固定可使急救期的死亡率从22%降至8%。在合并损伤中，对重要的骨骼损伤的稳定应作为急救处理程序的一部分。骨盆前环的倾斜骨折可能损伤阴道壁，影响患者性生活质量，主张采用切开复位治疗；对于骨盆垂直剪力型骨折，其骨盆环前方宜用外固定支架或钢板，以固定耻骨联合分离或耻骨骨折；骶髂关节脱位一般主张采用后方螺钉固定，也可采用前路经腹膜后切开复位钢板内固定，前路经腹膜后切开复位疗效也很好，且可术中直接观察骶髂关节，但需细心保护臂上动脉和L5神经根；髂骨翼骨折则适用标准的切开复位和钢板内固定［15］。

4 总结

骨盆骨折闭合复位不仅能够有效减少侵袭性操作，还能缩小骨盆容积并且维持骨盆环的稳定性，从而达到有效帮助患者恢复骨盆解剖形态的目的；但骨盆复杂解剖结构和骨折后移位方向均为闭合复位带来一定困难。闭合复位前应获得齐全的影像学资料，特别是出口位及入口位X线片及CT扫描片。对于半骨盆前后方向移位的患者则可以采用牵拉斯氏针；对患者的髋臼上缘采用置入斯氏针的方式来进行复位，并且用斯氏针辅助进行后方复位；对于侧方挤压型骨盆骨折的内旋畸形应在双侧髂前下棘处置入斯氏针复位；而单纯外旋畸形患者，则应在髋臼上缘置入斯氏针进行旋转复位。