和解少阳法治疗胰腺假性囊肿验案一则

徐文秀 连雅君 晋娜 徐甜 邵奇 廖雪晶 程发峰 王雪茜 王庆国

胰腺囊肿(pancreatic cyst)是由多种原因引起的胰腺囊性病变，按其形成原因和病理特征可分为2大类，真性囊肿和假性囊肿。临床中假性囊肿最为多见，约占所有胰腺囊肿的40%～50%，往往继发于急慢性胰腺炎或胰腺外伤后，因局部组织坏死，大量胰液、血液和渗出液外渗，积聚在小网膜内，刺激周围器官的腹膜，引起纤维组织增生，逐渐形成囊壁，因囊壁无上皮细胞复衬，故称为胰腺假性囊肿[1]。该病的临床表现主要有腹痛、黄疸、消化道症状、消瘦、四肢乏力、血栓性静脉炎等, 严重威胁着人们的生命安全[2]。胰腺假性囊肿在中医古籍中并无相关记载，现根据其临床表现将其归属于中医“积聚”“癥瘕”等病症范畴。临床中，胰腺假性囊肿的治疗以外科手术为主。但需要选择合适的手术时期，否则术后易发生吻合处断裂或者出现胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血等并发症[3]。有研究表明对于胰腺囊肿患者，在积极治疗胰腺炎这一原发病的基础上，若合并采用中医中药治疗有改善局部血运，增加供能供氧，促使囊液尽快吸收，减少并发症，提高治愈率的效果[4]。

1 讨论

患者，男性，57岁。2018年10月25日(霜降)初诊，主诉：腹痛剧烈1月余。现大便不下，影响消化，腹痛，形体消瘦，腰空，舌质淡黯，有瘀斑，苔白腻，脉弦细。1月前患者上班途中突然腹痛剧烈，于当地医院诊断为胰管堵塞。在当地医院进行抑酸、抗炎、清热、抑制胰酶分泌等常规治疗后，效果不显，转诊北京肿瘤医院肝胆外二门诊，诊断为慢性胰腺炎合并假性胰腺囊肿，专家建议尽快手术治疗，但患者及家人担心手术有风险，想要保守治疗，遂来北京中医药大学国医堂中医门诊部求诊。患者慢性胰腺炎5年余，血、尿淀粉酶均异常升高，平时无明显腹痛，未予重视，有饮酒史。辅助检查：2018年10月22日于北京大学肿瘤医院行MR上腹部增强扫描+DWI见左上腹有巨大不规则囊性灶，呈短T1长T2信号，大小约150 mm ×104 mm (Se5 IM13)，内可见分隔，增强扫描囊壁及分隔可见强化，前部与胰尾关系密切，邻近胰腺组织T2WI及DWI信号升高，增强扫描各期高强化，胰管轻度扩张。胰尾上方见散在淋巴结，较大约11 mm ×8mm(Se6 IM11)。影像学诊断：胰腺炎假性囊肿。辨证：痰瘀互结，少阳三焦不利。治法：和解少阳，运转枢机兼软坚散结。处方：大柴胡汤合金铃子散加减，柴胡18 g、枳实15 g、黄芩20 g、赤芍15 g、酒大黄后下4 g、生黄芪30 g、炒槟榔10 g、煅牡蛎15 g、炒白芥子10 g、连翘20 g、夏枯草30 g、土鳖虫6 g、炒僵蚕10 g、醋三棱6 g、九香虫6 g、黄药子6 g、炒川楝子10 g、延胡索8 g，14 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。医嘱：饮食上按时就餐，忌暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、油炸、烟熏食物，戒烟戒酒，同时需要注意劳逸结合，进行适当锻练，保持心情愉快，避免紧张、焦虑、恼怒等不良情绪的刺激。

2018年11月20日二诊：患者服上药后食欲增，大便1次/日，大便不成型，舌质淡黯，瘀斑减。前方延胡索减为5 g、枳实减为10 g，去炒槟榔，21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年12月11日三诊：患者近日感冒，饥饿时胃部隐痛，舌上瘀斑已消失，左脉弦，右脉滑。前方去延胡索，加百合20 g、乌药10 g。

2019年1月22日四诊：患者近期胃部隐痛明显好转，偶发饥饿时疼痛，大便成型，舌质淡嫩有裂纹，脉弦滑。前方去黄药子、炒川楝子、九香虫，加当归10 g、桂枝10 g、石斛15 g，30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年6月20日五诊：患者自诉近期大便秘结不适，偶有疲乏，舌淡苔薄白。辅助检查：2019年5月23日，包头市第八医院复查CT见胰腺尾部多发大小不等囊性密度影，最大者大小约为63 mm×68 mm，局部见蒂与胰腺尾部相连，壁规整，边缘强化，周围腹部增厚，腹腔内未见明显增大淋巴结。前方加鬼箭羽20 g、仙鹤草30 g，21剂，水煎服，两日1剂，早晚分服。后续随访，患者状态稳定。

2 病例分析

2.1 凭证立法，抓病机定主方

临床诊疗中应善抓主证、辨病机，在病机立法的基础上再进行选药制方，力求因机症治相互吻合，这是张仲景首倡的方证相应应用的关键点。患者腹痛明显，伴有大便不通，此为里有实邪，舌质淡黯有瘀斑、脉细提示体内有瘀血，苔白腻示体内有痰湿或痰浊，肝病脉多弦。此外，患者平素有饮酒的习惯，酒虽为世界上最古老的药物之一，但酒损益兼行，不可过饮，诚如李时珍在《本草纲目谷部第二十五卷》所言：“酒，少饮则和血行气，壮神御寒，消愁遣兴；痛饮则伤神耗血，损胃亡精，生痰动火。”[5]加之患者平时饮食不节制，常常暴饮暴食损伤脾胃，如《素问·痹论篇》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”食滞日久，脾胃久伤，升降失序，运化失常，水谷精微不布，湿浊凝聚成痰。痰浊与食滞交阻，或留滞于经络，或留滞于脏腑，阻滞气机，妨碍血行，血行不畅则致瘀，痰浊、气滞、瘀血蕴结腹内而成囊肿，结合西医影象学检查所示囊肿的部位及大小以明确诊断。四诊合参，综合分析认为本病主要病机是痰瘀互结、少阳三焦不利。中医少阳胆腑与胰腺在解剖上以管道相通，少阳经脉与胰腺经脉循行相连[4]。少阳包括足少阳胆与手少阳三焦两经，足少阳胆腑，附于肝，性疏泄，具生发之气；手少阳三焦，为元气之别使，水谷之道路，司气化，通条水道。胆与三焦经脉相连，功能相关，胆腑疏泄功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机得以升降自如，而各有所司[6]。痰浊、瘀血蕴结体内可致三焦气化功能失司，又引起少阳枢机不利，影响胆腑疏泄功能，加剧痰浊、瘀血等病理产物的产生，因果夹杂，气痰瘀三者之间相互影响。患者又有大便秘结不下，不思饮食等消化道症状，影响到阳明，此为少阳阳明合病。故选用《伤寒杂病论》中主治少阳病兼阳明里实之证的大柴胡汤为主方，治以和解少阳，运转枢机之法。方中柴胡、黄芩相配调畅气机，外透内泄，疏解少阳之郁滞；“六腑以通为用，以降为顺”，大黄配枳实，破结下气，以泻阳明之实，缓解患者大便不下的症状，并将原方的大黄改为酒大黄增强其入血分、活血之效；芍药换为赤芍，赤芍苦寒，入肝经血分，有活血化瘀止痛之功，《神农本草经》言：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热癥瘕，止痛。”[7]诸药合用共奏和解少阳，调畅枢机之功。

2.2 审因论治，攻其邪顾其本

临床医师要善于学习仲景的诊疗思维，治疗杂病应掌握疾病的症结所在。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中就指出“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之” 。本病为少阳枢机不利，三焦气化失司，脏腑失调，气机逆乱，水湿痰饮积聚为病，侵入血脉则痰血交结而成癥积，当审因论治，攻逐有形实邪。因气滞、痰饮、瘀血互相交结，以气机失调最为关键，《锦囊秘录》云：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺。”又如《血证论》言：“瘀血在经络脏腑之间，则为癥瘕。瘕者，或聚或散，气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见。”[8]故治疗时以调理气机为主，气顺则痰瘀皆可消。本医案中，在大柴胡汤的基础上又选用了诸多行气化痰祛瘀、软坚散结之药。其中炒槟榔善行脾胃之气，消积导滞，兼能缓泻通便；炒白芥子豁痰利气散结；醋三棱破血行气，消积止痛；九香虫辛香走窜，温通利膈而有行气止痛之功；黄药子化痰散结；煅牡蛎逐饮开结；炒僵蚕辛咸，《本草纲目虫部第三十九卷》言：“僵蚕，治风化痰，散结行经，所谓因其气相感，而以意使之者也。”[5]与夏枯草、连翘同用共奏清热化痰、散结软坚之功；土鳖虫味咸软坚，乃虫类搜剔之品，具有较强的活血祛瘀，消积通经之功；诸药合用以攻实邪，调理气机，共奏行气活血，化痰消积之功。

在此医案的方药中又选用了延胡索和川楝子两味药，此二药共同组成金铃子散。金铃子散源自宋代官修方书《太平圣惠方》(录自《袖珍方》)，是治疗气郁血滞而致诸痛的基础方[9]。本医案患者有每日饮酒的习惯，长期饮酒过量不仅损伤脾胃，而且会增加肝脏的负担，导致体内肝气升发太过，肝失疏泄，调畅气机功能失调，则影响气血津液的运行输布，出现肝气郁结，血行不畅致瘀。延胡索和川楝子相配有行气和血、疏肝止痛之功。延胡索是血分药，川楝子是气分药，气血相合，各行一道，既可灵活配在其他方剂中以作中坚，又可单独横驰于专主行气活血[10]。此二药加入，既可增加余药行气活血之功，又可治疗患者腹痛之苦。此外，积聚的形成与演变均与人体正气的强弱密切相关。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》云：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”[11]考虑到病程日久，患者正气不足，所以在方中加入生黄芪30 g,《医学衷中参西录·治疮科方·内托生肌散》中记载“黄芪必用生者，因生用则补中有宣通之力”[12]，在方中加入生黄芪既可行滞通痹，又可补其气血，顾护脾胃，防止功伐太过。

2.3 随证治之，遣方准用药精

疾病的形成是一个完整的异常的生命过程，治疗疾病也需要一个过程，在过程中需要针对患者病情，证候的变化随时进行药物加减，这也体现了中医“个体化诊疗”的优势。二诊中，患者服药后症状有所改善，食欲增，便秘症状也有所缓解，由舌质、舌苔可辨患者体内痰浊瘀血减轻，故减少延胡索、枳实的用量，并去炒榔片，防其耗伤正气。三诊时患者出现饥饿时胃部隐痛，察舌已无瘀斑。故在前方基础上去延胡索加入百合、乌药二药。百合乌药汤出自《时方歌括》：“治心口痛，服诸热药不效者。亦属气痛者。”[13]百合可益气调中，润肺和胃，佐以乌药辛温行气止痛以防其滞重，二药相合，一凉一温，一升一润，润而不滞，辛而不燥，疏调胸腹气滞，共奏养阴和胃、行气止痛之功[14]。临床中，百合乌药泻心汤即半夏泻心汤与百合乌药汤合方后加减化裁而成，治疗消化系统疾病证属寒热错杂, 尤其以上消化道疼痛明显者，效果显著。四诊时，患者胃部隐痛好转，舌质淡嫩有裂纹。察舌可知患者久病，气血阴阳诸不足，故在前方基础上去辛烈之黄药子、炒川楝子、九香虫，加入当归10 g、桂枝10 g、石斛15 g，以益气和营、补血通脉、养阴润燥以固其本。五诊时患者自诉最近大便秘结不适，偶有乏力，由2019年5月23日包头市第八医院复查CT检查报告可知囊肿减至63 mm×68 mm，囊肿缩小至初诊时的1/4。在前方基础上又加仙鹤草30 g消痈肿兼补虚，鬼箭羽20 g以破癥结，现代研究表明，鬼箭羽有抗感染、降低血清胰岛素、改善微循环的功效[15]，并有助于囊液的吸收。在治疗过程中结合病证变化随证而治，遣方用药精当，理法方药丝丝入扣，即会取得良好的临床效果。

2.4 减量续服，近所喜远所恶

病去如抽丝，治疗须坚持。待患者病情状态稳定后，可嘱咐患者减量续服，以巩固疗效，不适随访。饮食、起居、情志、环境等因素与人体的健康和疾病密切相关，故临床治疗疾病除应用药物外，饮食、起居等调护也十分重要，其基本原则是近其所喜，远其所恶[16]。积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，外邪侵袭，以及病后体虚等原因造成，因此除嘱咐患者应按时服药外，平时还要注意保持情志舒畅，务必戒酒，合理饮食，顾护卫气，避免外邪的侵袭，以免加重病情。如《素问·上古天真论篇》言：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。”此文提出了养生的原则与方法，要法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，这些原则同样适应于人体患病之时，有利于身体的康复。

3 结语

经方在原书中治疗的疾病是有限的，很多现代疾病不能直接找到对应的经方，而病机恰恰是联系经方和现代疾病的关键[17]。在治疗疑难杂病时应注意掌握疾病的症结所在，即抓病机重主证，积聚为气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而成，胶结难解，互为因果，治疗时应审证求机、分清主次。本医案中将经方与时方巧妙结合，以大柴胡汤为主方和解少阳，转运枢机治其本，金铃子散辅以行气活血、化痰散结之药治其标，气机通畅则痰瘀皆可消。结合影像学相关检查，观察囊肿的大小变化，部位，有无钙化及囊内有无分隔以及囊肿与周围组织器官的关系，以明确疗效。