婴幼儿糖尿病胰岛素泵持续输注治疗8例的护理

陈晓春，郑 燕，张雯雯，耿 艳，袁 婷，诸纪华

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱综合征，分为原发性和继发性两类，原发性又分1型糖尿病、2型糖尿病、青年成熟期发病型糖尿病和新生儿糖尿病，婴幼儿时期以1型糖尿病和新生儿型多见[1]。1型糖尿病典型症状为多饮、多尿、多食和体质量下降，但婴儿多饮、多尿不易被发觉，很快发生脱水和酮症酸中毒[1]。婴幼儿糖尿病在儿童人群中相对少见，医护人员的教育和管理经验不足，加上患儿发病年龄小，为建立规律性的饮食习惯和生活作息，长期管理更为棘手[2]。临床治疗需要根据糖尿病分型选择终身或暂时补充外源性胰岛素。频繁胰岛素注射会给患儿带来疼痛和恐惧，患儿拒绝注射、注射过程中的哭闹挣扎也给照护者带来巨大的心理压力；同时，低龄患儿容易合并呼吸道、消化道疾病，也给胰岛素给药和剂量调整带来更大的挑战[3]。胰岛素泵疗法能够较好控制糖化血红蛋白，且可以微小剂量<0.1 U分段设置24 h胰岛素基础率，餐前大剂量也可随进餐时间和进餐内容灵活调整，已被大多数儿童糖尿病专家作为首选治疗方式[4]。但由于患儿胰岛素日总量小，胰岛素泵输注容易出现堵管，加之患儿活泼好动，容易随意按动胰岛素泵按键调整参数，从而导致拔管，也影响胰岛素输入的准确性，以及仪器的使用寿命。2017年6月至2018年12月浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治8例糖尿病患儿，使用胰岛素泵持续输注治疗，经治疗与护理，患儿血糖控制平稳，住院期间无不良事件发生。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿8例，男5例，女3例；年龄1个月至2年9个月，平均(15.98±12.19)个月；体质量2.51～14.50 kg，平均(9.06±4.06)kg；存在营养不良[5]4例，其中轻度营养不良3例，中度营养不良1例；由于呕吐、精神差入院2例，由于多饮多尿、消瘦入院5例，由于上呼吸道感染、精神差入院1例。入院首次检测末梢血糖为18.70～30.30 mmol/L，平均(23.40±4.70)mmol/L，血气电解质均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准，糖化血红蛋白11.2%～16.7%，平均(13.73±2.10)%。饮食方式：月龄<6个月2例，给予母乳喂养；月龄6～12个月2例，给予奶粉和辅食混合喂养；月龄>12个月4例，以半流质、软食为主，牛奶为辅。

1.2 治疗与转归

入院后评估患儿各项生命体征，采集标本送检，8例患儿均存在中重度糖尿病酮症酸中毒，给予禁食、补液、吸氧、心电监护、每小时监测血糖等急救治疗，经过48 h均衡补液后，酮症酸中毒均得以纠正，予撤除两路静脉通路，改用胰岛素泵皮下持续输注胰岛素进行强化治疗。2例使用门冬胰岛素注射液，6例使用精蛋白锌重组胰岛素注射液，按照每千克体质量0.5～1 U计算全天胰岛素总量，并按照1/3基础率、2/3餐前大剂量的方法给药，同时监测餐前、餐后2 h以及夜间的血糖，根据血糖变化调整胰岛素基础率和餐前大剂量。此外，指导家长掌握胰岛素注射技术、血糖监测技术、饮食管理、运动管理等内容。住院7～12 d后患儿血糖控制在4.50～13.80 mmol/L，平均(8.56±3.25)mmol/L，精神好转，胃纳好，24 h尿量正常，无呕吐等不适症状，血气电解质及血生化指标均正常，体质量增加0.45～0.87 kg，平均增加(0.63±0.12)kg。随访6～12个月，其中1例发生意外拔管，患儿在15月龄时因为非主要照护者奶奶为其更换衣物时忽视胰岛素泵的存在而出现1次意外拔管，其主要照护者母亲半小时后到达为其更换针头后选择其他部位再次进行穿刺，测血糖为7.2 mmol/L，未因拔管而发生高血糖事件。8例患儿总体血糖控制良好，平均糖化血红蛋白(7.56±0.05)%，每月均出现1次血糖3.0～3.9 mmol/L，未发生堵管及酮症酸中毒事件，生长发育各项指标均达到或超过同年龄段的正常水平。

2 护理

2.1 使用前评估

本组患儿均为低龄儿童，为了更好地保证患儿用泵安全，除对患儿本人进行适应证评估外，更需要对其家庭环境及家庭成员进行全面的评估。患儿因素评估包括活动方式以及植入部位皮肤，家庭因素评估包括主要照护者的教育背景、对糖尿病和胰岛素泵治疗的认知、心理行为、家庭生活习惯、经济状况等[5]。通过评估，8例患儿均无胰岛素泵治疗禁忌证[6]，可采取胰岛素泵治疗；8例患儿的主要照护者无精神疾患，有良好的社会行为能力，文化程度均在大专及以上，在胰岛素笔注射和胰岛素泵持续输注两种方式的选择上更倾向于胰岛素泵治疗，表示现有家庭经济条件能支付胰岛素泵治疗的费用。

2.2 消除患儿家长的顾虑

8例患儿年龄较小，初次被诊断为糖尿病对父母及其家庭来说是毁灭性的打击。住院期间8例患儿家长的情绪均非常低落，表现出对疾病的否认和对未来的担忧，其中6例家长存在较强的自责感。在确诊后48 h内，糖尿病专科医护人员与患儿家长在独立的办公室内进行一对一交流，鼓励说出现有的顾虑和困难，并讲解多次注射与胰岛素泵持续输注各自的利弊。经交流，家长认识到胰岛素泵输注能较好地解决婴幼儿饮食不规律，避免频繁注射带给患儿的疼痛和恐惧，缓解了家长面对患儿哭吵和挣扎带来的压力和无措；在两种治疗方式的选择上，更倾向于胰岛素泵治疗，但对胰岛素泵持续输注的穿刺、维护和固定缺乏信心。告知操作和使用均有医护人员和专业技术人员对其进行指导和考核，家长掌握胰岛素泵操作技能和管理方法后方可出院使用，使用信心不足但又使用意愿强烈的家庭，可选择胰岛素泵租用服务，待其有信心管理带泵糖尿病患儿的生活后，再确定长期购买使用，并分享实际案例让家长了解带泵患儿的生活现状。通过解释和沟通，家长理解胰岛素泵治疗的优缺点，对存在的安全顾虑有所消除，愿意尝试先在院内进行胰岛素泵持续输注治疗。出院时，6例患儿由于明确诊断为1型糖尿病，选择胰岛素泵持续输注方案而购买了胰岛素泵，2例由于需要基因定型，选择先租用胰岛素泵进行家庭胰岛素治疗。

2.3 植入操作

2.3.1选择合适的输注管路

根据患儿活动能力以及注射部位的皮下脂肪厚度，选择不同长度的管路和针型[6]。目前胰岛素泵的针型有钢针、直插软管、斜插软管三种，针头长度在6～17 mm之间，管路长度在45～110 cm之间。根据之前患儿的使用经验反馈，婴幼儿及学龄前儿童建议使用20～45°(斜插式管路)的锐角植入输注管路，可减少由于频繁活动、碰撞、翻身等原因引起的拔管[5]。过长的管路容易导致患儿活动时牵拉或打折，影响胰岛素给药，小龄儿童可选择长度为45 cm或60 cm的管路，以适应其运动和生理需求。通过运动评估和皮下脂肪厚度评估，8例患儿均选择60 cm的管路，其中4例月龄在6个月至15个月的患儿选择针头长度6 mm的直插钢针，2例月龄小于6个月和2例大于15个月的患儿选择针头长度13 mm的斜插软针，以确保胰岛素的皮下吸收和患儿的舒适度。

2.3.2选择合适部位及角度植入

胰岛素泵常用的注射部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部，儿童由于活动较为频繁，自我仪器维护意识尚未建立，所以在注射部位的选择上，需要评估患儿的活动习惯和行为能力，选择不容易受运动影响的部位进行穿刺。月龄1～3个月的患儿常选择在大腿外侧和臀部进行穿刺；月龄6～12个月的患儿常选择腹部和臀部，但如果患儿喜好匍匐爬行，注射在腹部容易导致针头移位或者脱落，可选择大腿前外侧；>1岁能独自行走的患儿选择腹部和臀部植入较为安全[6]。为固定穿刺部位，确保针头进入皮下组织，斜插植入的患儿需要捏起皮肤，15～30°进针。植入操作过程中注意进针速度宜快，以减少患儿疼痛及由此带来的身体扭动、不配合，导致置管失败，或置管过程中针头被污染。本组4例患儿选择型号为MMT-864的输注管路和针头，予90°垂直刺入臀部；4例患儿选用型号为MMT-381的输注管路和针头，注射于腹部。

2.4 设置胰岛素基础率

根据医嘱设置胰岛素起始基础率，采用两段法，8:00-20:00为一段时间，20:00-8:00为一段时间，白天基础率为夜间的2倍。期间根据血糖高低适当增减基础率，设置好后双人核对并记录，确保剂量准确。其中2例患儿夜间22:00-2:00设置最小基础率0.05 U/h后仍发生低血糖，遵医嘱停止夜间胰岛素输注后，均未再出现低血糖事件，其余6例基础率设置在0.05～0.10 U/h，均无堵管事件发生。

2.5 胰岛素泵的固定和佩戴

由于婴幼儿活泼好动，可在原有敷贴的基础上加用透明贴膜覆盖以加强胰岛素泵的固定。固定时注意保持皮肤干燥，用手轻轻抚平敷贴，避免张力性粘贴增加对针的压力而出现皮下不适感，以及卷边的情况。胰岛素泵的携带需要根据注射部位来选择，婴幼儿通常选择注射在腹部或者臀部，考虑婴幼儿活动的方便性，嘱家长在衣服口袋对应的内面或裤子腰带内面缝制口袋，大小为刚好能容纳泵体，不宜过大，避免运动时掉出。目前也可网购胰岛素泵背心和腰带，更为便利。在洗澡、运动及做CT、X线、MRI等放射性检查时可用快速分离器将泵取下，但时间不宜超过1 h，并避免静电、浸水、撞击以及极温环境(气温> 42℃或< 1℃)[6]。

2.6 胰岛素泵安全管理

在院期间每班护士检查胰岛素泵运作情况，使用床边专用表格登记，并检查胰岛素泵的清洁程度，屏幕显示情况，有无报警，电池电量是否足够，回顾基础率、大剂量历史是否正确，储药器内胰岛素剩余量是否足够，输注管路是否通畅，有无裂痕或连接松动，快速分离器是否紧固，胰岛素有无溢漏，以及观察患儿注射部位皮肤有无红肿、硬结或疼痛，针头有无脱出。胰岛素泵24 h持续输注微量胰岛素，皮下组织的胰岛素被完全吸收需要一定时间，针头在同一部位留置较长时间会存在胰岛素皮下蓄积，影响皮下注射胰岛素的吸收及扩散，进而影响血糖值，尤其是空腹血糖值。每隔3～4 d更换皮下埋置针的位置[7]，植入时标记植入日期和时间，并每班检查管路通畅情况。本组1例患儿植入部位周边皮肤发红，护士及时给予更换部位，应用莫匹罗星软膏外涂后好转。

2.7 血糖监测与饮食指导

住院期间定时监测血糖，在餐前、餐后2 h及夜间测量末梢血糖各1次，根据血糖变化调整餐前胰岛素剂量和基础率。饮食管理上倡导合理搭配的健康饮食，不过分强调食物种类的限制，要求家长在掌握饮食管理知识的基础上控制进食量。建议家长在居家管理开始阶段，尝试给患儿摄入各种食物，并观察各种食物对患儿血糖的影响，做好生活日志记录，寻找规律，以便制定个体化饮食方案。月龄<6个月的患儿按需进行母乳喂养；6～12个月的患儿予配方奶粉3～4 h喂养1次，辅食种类和量根据患儿不同月龄的生长需要喂养即可；12～36个月的患儿以半流质、软食为主，牛奶为辅，固定一日三餐和点心时间。住院期间5例患儿曾多次出现餐后2 h血糖>20.0 mmol/L，应用500/450法则[4]，计算出所需的胰岛素补充大剂量，补充1 h后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.8 患儿家长胰岛素泵使用指导

胰岛素泵的使用指导包涵了胰岛素泵参数的设置、药液抽吸、穿刺技术、营养指导、生活管理、不良事件处理等内容，是一个涉及较多专业概念和多维度的教育课程。本组采用接受过专业培训的厂商技术人员和糖尿病专科护士相结合的教育模式对患儿家长进行胰岛素泵使用指导。厂商技术人员的指导内容主要包括胰岛素泵的构造、工作原理、参数设置、日常维护，以及胰岛素泵材料的选择与购买。糖尿病专科护士的指导内容包括管路的植入、胰岛素剂量的设置和调整、血糖和饮食的管理、带泵生活特殊事件(如疾病、旅行、创伤应激等)的应对以及带泵不良事件(堵管、拔管)的处理。指导结束后患儿家长在模型上操作练习1～2 d，专科护士按照《胰岛素泵操作评分标准》和《胰岛素泵使用考核表》对其进行考核，80分为达标，未达标者需再次进行指导，直至达到考核标准方可在专科护士监督下完成一次患儿身体上的实际穿刺操作，能独立进行操作和熟练使用胰岛素泵者其患儿方可出院。本组8例患儿家长在模型考核中均顺利通过，但在患儿身上进行实际操作时，3例患儿家长在注射环节表现出了犹豫、不敢下针的表现，加上患儿的挣扎、哭闹，影响了穿刺操作的顺利进行。专科护士手把手指导其完成第1次真实穿刺，穿刺成功后对其进行鼓励，让家长表达第一次穿刺时的感受，护士对其存在的问题进行总结和分析，再次指导，帮助家长掌握胰岛素泵穿刺技术和使用方法。

2.9 随访

出院后进行2周的随访观察，第1周要求家长每天提供详细的生活日志，包括饮食、运动、睡眠以及血糖数据，使用动态血糖仪者每天通过微信或QQ向糖尿病教育管理团队成员发送血糖动态图片，末梢血糖监测者上传血糖监测记录单，糖尿病管理团队成员根据发送记录在线分析患儿血糖管理存在的问题，并给出具体的改进指导。第2周家长继续做好记录，仅需在血糖<3.9 mmol/L和>10.0 mmol/L时在线报告并获取指导意见即可。2周后8个家庭均能进行血糖管理和胰岛素调整，之后终身每隔3个月进行专科门诊随访。患儿家长有问题时可在线获得支持和帮助，提升了家庭使用胰岛素泵的安全性。本组患儿随访6～12个月，发生意外拔管1例，患儿在15月龄时因为非主要照护者奶奶为其更换衣物时忽视胰岛素泵的存在而出现1次意外拔管，半小时后由其主要照护者母亲更换针头后选择其他部位再次进行穿刺，测血糖为7.2 mmol/L，未因拔管而发生高血糖事件。8例患儿总体血糖控制良好，平均糖化血红蛋白(7.56±0.05)%，每月均出现1次低血糖，未发生堵管及酮症酸中毒事件，生长发育各项指标均良好。

3 小结

胰岛素泵持续输注更符合婴幼儿不规律的睡眠、运动以及日常生活等情况，有助于减少血糖波动，保障婴幼儿快速生长发育。胰岛素泵使用前全面评估患儿及家庭环境，做好充分沟通，减少使用胰岛素泵的顾虑，使用过程中选择合适的输注管路、合理的植入部位，设置胰岛素基础率，做好胰岛素泵的固定和佩戴以及安全管理等，期间做好饮食护理和血糖监测，指导家长胰岛素泵的使用方法，出院后加强随访管理。