脑血管病患者留置尿管间断性夹闭的临床价值分析

邹平英 彭德珍 张莉援 曾瑜

[摘要] 目的 探討脑血管病患者留置尿管间断性夹闭的临床价值。 方法 选取2017年6月～2018年10月期间在中南大学湘雅二医院住院的患有脑血管疾病伴导尿管留置的患者186例为研究对象，并按随机原则分为两组，分别给予留置导尿管自然引流和间断性夹闭两种不同处理方式，比较两组患者拔除导尿管后首次排尿时间、拔管后24 h残余尿量及感染发生率。 结果 间断夹闭尿管患者首次排尿时间较自然引流患者无明显差异，间断夹闭尿管患者首次排尿时间为（2.02±0.13）h，自然引流患者为（2.01±0.10）h。但是，间断性夹闭尿管组与自然引流组在拔管后24 h残余尿量存在统计学差异（P<0.05），间断性夹闭组在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL级别的患者比例明显高于自然引流组，前者分别为8.7%、17.4%和22.8%;后者分别为7.5%、8.5%和11.7%。而且，间断性夹闭组的导管相关尿路感染发生率（13.0%）明显高于自然引流组（3.2%）。 结论 在脑血管病患者中，间断性夹闭导尿管进行膀胱功能锻炼无临床应用价值，且增加尿路感染率。

[关键词] 脑血管病;间断性夹闭;自然引流;尿路感染

[中图分类号] R472.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0158-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of indwelling urethral intermittent clipping in the patients with cerebrovascular disease. Methods From June 2017 to October 2018， 186 inpatients with cerebrovascular disease combined with catheter indwelling in Xiangya Second Hospital of Central South University were selected as subjects， and were divided into two groups according to the random principce. Two different treatments of indwelling catheter natural drainage and intermittent clamping were given respectively. Therefore， the time of first urination after extubation， the residual urine volume after 24 hours of extubation， and the incidence rate of infections were compared between the two groups. Results The time of first urination in the patients with intermittently clipped urinary catheters was not significantly different from that of patients with natural drainage. The first urination time of patients with intermittently clipped urinary catheters was （2.02±0.13） h， and the time of the patient with natural drainage was （2.01±0.10） h. However， there was a statistically significant difference in residual urine volume between the intermittently clipped urethral group and the natural drainage group at 24 hours after extubation（P<0.05）. The proportion of patients in the intermittently clipped group at（50-100） mL， （100-200） mL， and >200 mL levels was significantly higher than that in the natural drainage group. The former was 8.7%， 17.4%， and 22.8%， respectively， and the latter was 7.5%， 8.5% and 11.7%， respectively. Moreover， the incidence rate of catheter-related urinary tract infections in the intermittently clipped group （13.0%） was significantly higher than that in the natural drainage group （3.2%）. Conclusion In the patients with cerebrovascular disease， intermittent clipping of the catheter for bladder function training has no clinical value and increases the rate of urinary tract infection.

[Key words] Cerebrovascular disease; Intermittent clipping; Natural drainage; Urethral infection

留置尿管是目前临床上治疗急性尿潴留、计算液体出入量以及便于护理的主要方法。脑血管病患者常出现多种原因导致的急性尿潴留、合并心肾功能异常和肢体活动功能异常等多种临床并发症，而对于急性尿潴留合并心肾功能异常的患者液体的出入量计算是临床重要的测量指标之一。因此，留置尿管在脑血管病患者中应用十分广泛，曾有研究报道其临床使用率高达25%[1，2]。但是对于导尿管的处理方法目前尚无统一的定论，早期有研究认为，间断性的夹闭导尿管可以修复留置导尿患者的膀胱功能，减少尿道梗阻的发生，这项操作也在临床及护理工作中被广泛运用[3，4]。但是，同时也有多项研究发现，间断性夹闭留置尿管的临床应用价值缺乏有效支持证据，且目前没有明确的临床应用指南和共识，护理工作者通常根据理论和其经验来决定留置尿管患者拔管前是否予以间断性夹闭处理[5]。所以，留置尿管患者拔管前是否夹闭导尿管仍然是一个亟需解决的课题，本次工作主要分析随机分配入间断性夹闭尿管组和自然引流组的本院186例脑血管疾病伴随导尿管处理的患者，通过比较两组患者之间的相关临床指标探讨间断性夹闭尿管的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年10月期间中南大学湘雅二医院神经内外科住院的脑血管病且留置尿管患者186例作为研究对象。纳入标准：①诊断为脑血管病（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）;②留置导尿管，并估测持续时间1～14 d ;③年龄为18～85岁。排除标准：①无认知障碍;②无失语;③有尿路感染病史，前列腺肥大;④尿道梗阻或感觉障碍;⑤患者有泌尿生殖系统的先天异常;⑥接受过药物治疗（如影响膀胱功能收缩，导管相关性泌尿系感染的抗生素预防治疗）;⑦接受过盆底肌肉锻炼或膀胱冲洗[4]。遵循知情同意原则，所有纳入患者均被告知研究目的和相关的程序，且签署知情同意书。本研究经过中南大学湘雅二医院伦理委员会讨论并获通过。

1.2 方法

间断性夹闭组：插上尿管立即夹闭，并在确定间隔时间打開。间隔时间根据患者的液体出入量进行调整：（1）若患者每天静脉输液，每间隔2～3 h给予患者开放导尿管1次，持续时间为10 min;（2）若患者无静脉输液，每间隔3～4 h给予患者开放导尿管1次，持续时间为10 min，直至尿管拔除。在夹闭期间，若患者有排尿需求则立即按铃通知护士打开尿管。每次打开的持续时间为10 min，以便膀胱完全排空。

自然引流组：采用自然引流排尿法，在留置尿管导尿期间不夹闭尿管，使导尿管始终处于开放状态。

所有参与患者留置尿管导尿的护理人员均熟练掌握无菌操作、导尿操作、留置导尿管的维护技术以及导管相关尿路感染预防等相关操作。

1.3观察指标

观察两组相关临床指标差异，包括：（1）首次排尿时间：拔除尿管后到首次排尿完成的时间;（2）拔管后24 h残余尿量：拔管后24 h膀胱内残余的尿量，测量方法为B超（迈瑞M9型）测量膀胱三维径线（d1、d2、d3），计算残余尿量，即残余尿量=0.5×d1×d2×d3[6];（3）导管相关尿路感染发生率：尿常规和尿培养每3天复查1次，尿路感染定义为发热、尿频、尿急或尿痛、尿灼烧感，尿常规白细胞>10/HP，尿培养菌落数≥105/mL[7]。

1.4 统计学方法

使用SPSS20处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用百分率（%）表示，运用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1间断性夹闭组和自然引流组临床资料比较

将186例患者随机分为观察组（间断性夹闭组）和对照组（自然引流组），其中观察组92例，对照组94例;对两组患者的临床数据进行分析，发现其年龄、性别比例、脑血管病构成比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2间断性夹闭组和自然引流组首次排尿时间、拔管后24 h残余尿量、导管相关尿路感染发生率比较

间断性夹闭组首次排尿时间[（2.02±0.13）h]和自然引流组首次排尿时间[（2.01±0.10）h]比较，无统计学差异（P=0.68）;拔管后24 h残余尿量：自然引流组与间断性夹闭组比较，有统计学差异（P<0.05），自然引流组0～50 mL级别的患者明显多于间断性夹闭组，但是间断性夹闭组在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL级别的患者均明显高于自然引流组;间断性夹闭组导管相关尿路感染发生率（13.0%）明显高于自然引流组（3.2%），具有统计学差异（P<0.05）。见表2。

3 讨论

1936年由Ross首次提出对于留置尿管患者在拔管前予以间断性夹闭有助于提高膀胱逼尿肌的肌张力和感觉，刺激膀胱的正常充盈和排空功能，并可有效降低拔出导管后出现并发症的发生率[8]。这是基于膀胱逼尿肌伸展时可产生压力，维持膀胱的正常节律。膀胱节律并非主要靠神经支配，甚至在去神经的状态下，肌纤维也能产生正常的节律[9]。因此，间断性夹闭被认为是模拟正常膀胱功能。目前关于间断性夹闭尿管对膀胱功能锻炼的临床应用意义依然是研究热点之一，但是，研究结果尚未达成统一的意见。有学者[10]发表的一项随机对照试验结果提示，拔除尿管前间断性夹闭尿管可使患者首次排尿时间缩短;闫丽华等[11]研究发现间断性夹闭并不能明显缩短首次排尿时间。本研究发现纳入观察的间断性夹闭组和自然引流组的首次排尿时间也无统计学差异。这可能与两个实验首次排尿时间的定义不同有关。有研究中的首次排尿时间是指患者拔除尿管后首次有排尿的意愿至排尿的时间[10]，而本实验是指尿管拔除后至患者首次排尿的时间。拔管后24 h残余尿量通常作为研究患者是否出现尿潴留的重要指标之一，本实验结果提示自然引流组组患者拔管后24 h残余尿量与间断性夹闭组患者存在统计学差异，自然引流组患者的膀胱24 h残余尿量在0～50 mL级别例数明显增加，但是间断性夹闭组的50～100 mL、100～200 mL、>200 mL级别例数均高于自然引流组，且具有统计学差异（P<0.05），目前机制尚不清晰，有待进一步研究分析，有文献表明可能是由于夹闭过程中膀胱的反复地过度充盈降低了膀胱的顺应性，增加膀胱的容量[11]。

同时，也有研究结果认为间断性夹闭较自然引流并无明显优势，甚至间断性夹闭尿管可能会增加并发症的发生率[12]。本研究结果发现间断夹闭尿管可导致导管相关尿路感染发生率的增加，这与以往很多研究结果是一致的[13，14]。由于患者尿管被夹闭，使该组患者在50 mL级别以上的24 h残余尿量明显高于自然引流组，更多的尿液残留可能是导致尿路感染的发生率增加的重要原因之一;同时，间断夹闭尿管使尿液不能及时排出而导致膀胱过度充盈，造成膀胱黏膜损伤，加重膀胱感染几率[15]。

综上所述，本实验对留置导尿的脑血管病患者拔管前予以间断性夹闭的临床应用价值进行分析研究，结果提示在间断性夹闭尿管组并未观察到对膀胱功能恢复的明显作用，反而可能会增加残余尿量及导管相关性尿路感染的风险，因此，对于脑血管患者伴随留置导尿管的患者不建议进行间断性夹闭处理。

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（收稿日期：2019-06-14）