远离“黑天鹅”

文/本刊记者 包冬冬

发生在河南省义马气化厂的“7·19”爆炸事故，是今年全国化工行业发生的第三起重特大事故。事故发生后，很多圈内人士提出，我们的风险管控工作到底哪里出了问题？本刊约请中国安全生产科学研究院安全生产标准化评定中心主任叶坚新及德凯东南亚区过程安全咨询总监苏德亮分别阐述了观点。

2019年7月19日，对于河南煤气集团义马气化厂来说，是个悲痛的日子，一场在此发生的爆炸事故夺走了15人的生命，并有16人重伤（应急管理部7月27日的通报）。

事实上，早在事故发生前的6月26日，义马气化厂净化分厂就已发现C套空气分离装置（即爆炸装置）冷箱保温层内氧含量上升，判断存在少量氧泄漏，但未引起足够重视，认为监护运行即可。7月12日，冷箱外表面出现裂缝，泄漏量进一步增大，由于备用空分系统设备不完好等原因，企业仍坚持“带病”生产，未及时采取停产检修措施，直至7月19日发生爆炸事故。

应急管理部的通报中称，经初步调查分析，事故直接原因是空气分离装置冷箱泄漏未及时处理，发生“砂爆”(空分冷箱发生漏液，保温层珠光砂内就会存有大量低温液体，当低温液体急剧蒸发时，冷箱外壳被撑裂，气体夹带珠光砂大量喷出的现象)，进而引发冷箱倒塌，导致附近500 m3液氧贮槽破裂，大量液氧迅速外泄，周围可燃物在液氧或富氧条件下发生爆炸、燃烧，造成周边人员大量伤亡。事故具体原因正在进一步调查中。

当卓越安全绩效遭遇“黑天鹅”

事故发生后，河南煤气集团义马气化厂(以下简称“义马气化厂”)迅速成为圈内外关注的焦点。从义马的党政信息网上可以了解到，义马气化厂曾先后荣获“安全生产标准化一级企业”“全国安全文化建设示范企业”“河南省安全生产先进单位”、河南省“2019年首批安全生产风险隐患双重预防体系建设省级标杆企业”等荣誉称号，全厂拥有70余位注册安全工程师……，可见，这是一家安全生产管理水平在全国都领先的企业，且用卓越的安全绩效赢得了多项荣誉。那么，为什么事故装置泄漏时会判断失误？又为什么泄漏20余日没有引起足够的重视？

7月31—8月1日，在中国化学品安全协会组织召开的化工园区安全管理与风险评估培训研讨会上，与会的地方应急管理部门相关负责人、业内专家、部分危化企业管理人员对义马“7·19”爆炸事故进行了热议。

其中，来自DEKRA德凯东南亚区过程安全咨询总监苏德亮在发言中提出，如何管控好大家都认为不可能发生的“黑天鹅”事故，是一个极具挑战性的话题。根据风险管理理论，我们力图找出生产现场存在的所有风险，并通过管理控制系统控制风险，确保生产现场安全。当事故发生时，遇到了以往不清楚、不了解的风险，或者整个运营体系中存在缺陷或偏差的地方，找出问题所在，提出改进措施，弥补体系中的不足，这是最为简单的风险管理路径。但对于发生概率极低的“黑天鹅”事故，因为几乎不可能经历过，也就不可能理解和分析它，更不可能掌握管控之策。例如，义马“7·19”爆炸事故，就受到了诸多圈内外人士的质疑。

苏德亮介绍，事实上，安全绩效卓越的企业发生严重事故，不止义马气化厂一家。2005年，英国石油公司（以下简称BP）在美国德克萨斯州得克萨斯城的炼油厂就曾发生一起爆炸事故，致使15人死亡，170余人受伤（以下简称“BP德克萨斯炼油厂爆炸事故”）。而发生事故前的3个月，这家炼油厂因为在3年时间内有效地提升了安全业绩而获得了BP全球嘉奖，对于BP来说，这是令人骄傲的安全绩效。没想到，3个月之后，荣誉尽毁。

BP德克萨斯炼油厂爆炸事故震惊内外，有人说，这起事故是美国过程安全管理的转折点。在总结事故原因之时，BP提出两点教训。一是这家炼油厂将职业安全与伤害率作为过程安全的绩效指标。这就存在着以年度作为统计标准的安全绩效并不能反映企业的真实安全管理水平，原因是，企业的生产过程中存在一些“黑天鹅”事件，但因为没有引发事故，也就没有反映在安全绩效当中。二是这家炼油厂存在错误的安全感或者自满感，没有为提升安全管理水平分配更多的资源。在事故发生前，炼油厂的异构化装置的萃取油分馏塔液位已经超限。但由于在2005年之前5年中，分馏塔液位在液位变送器的量程之上的操作占到3/4，液位在量程范围之外超过1小时的操作占到了1/2， 都没有引起足够的重视，工艺参数超限制已经常态化。而且，一种错误的认识充斥其间——分馏塔液位工艺参数超限制并未发生事故，安全绩效依旧向好，那么，持续超限是安全的。

义马7·19爆炸事故现场

在BP德克萨斯炼油厂爆炸事故之后，美国推出国家重点检查项目（简称“2011NEP计划”），远远超出了原来只检查过程安全管理体系的范畴。2011NEP计划，一是借鉴欧洲塞韦索法令以及美国过程安全研究中心的基于风险的过程安全理念；二是将各行各业标准的执行情况纳入检查的范畴，如消防标准，技术指导书中的要求等；三是调集有专业背景如化工、机械背景的检查人员，对企业进行专业检查；四是检查大量引入后果模拟、设施选址、定量风险评价的应用；五是对风险评估的质量进行审核；六是相对缩小了审核范围，更加关注重大危害情形。

苏德亮认为，从上述改进举措可见，企业除了需要完备的安全管理体系，还需要专业且有能力的安全管理人员，不能只停留在“有人管即可”这个层次。企业也需要更加专业的技术，不能仅停留在“会”风险评估，在面对更复杂风险之时，要能够运用不同的、专业的技术进行深入评估。还有，如何应对低频率的“黑天鹅”事件只掌握在少数的专家手里，尊重专家的意见是不二选择。这已经融入到了美国的过程安全文化之中。最后，是否应该更关注低频率的“黑天鹅”事故，值得深思。

“辨识比评价危险源更重要”

苏德亮以BP德克萨斯炼油厂爆炸事故为例，建言如何应对“黑天鹅”事故。义马“7·19”爆炸事故后，中国安全生产科学研究院安全生产标准化评定中心主任叶坚新在接受本刊记者采访时提出，从中国企业的整体安全管理现状看，对于大部分企业来说，更加充分辨识危险源，可能比评价现有危险源显得更加急迫。

当下，很多企业已经走进一个误区——只要对辨识出的危险源进行全面评价，并根据评价结果分级分类管控就可以了，对于没有辨识出的风险怎么办？没有答案，也不可能有答案。除了企业管理人员，很多基层安全监管人员也认同这一想法。这种仅重视已知风险、忽视未知风险的做法，在基层、在企业较为普遍。

叶坚新举例，GB/T3608-2008《高处作业分级》中，对高处作业进行了明确规定，即在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业。试问，处于2米以下高度的作业就不需要风险防控吗，就不会发生事故吗？在各大媒体的报道中，这类事故并不鲜见。

如何判断作业的危险性呢？叶坚新介绍，目前企业普遍在应用LEC评价法，这一方法用与系统风险有关的3种因素指标值的乘积，来评价操作人员伤亡风险大小，即D=LEC。其中，L（likelihood，事故发生的可能性）、E（exposure，人员暴露于危险环境中的频繁程度）和C（consequence，一旦发生事故可能造成的后果）。给3种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以3个分值的乘积D（danger，危险性）来评价作业条件危险性的大小。

例如，企业的评价程序里规定，当D＞320分时，危险程度为极其危险，不能继续作业；当D值在160～320，为高度危险，要立即整改；当D值在70～160，为显著危险，需要整改；当D值在20～70，为一般危险，需要注意；当D＜20时，为稍有危险，可以接受。

看似明确的危险分级，对于企业来说，应用起来却遇到了一些困难。原因在于，每个人对L、E、C各值的打分标准不同，得出的结论不同。一个危险源尚且如此，面对生产现场多种危险源更是难以统一标准。甚至有的企业，为了增加或减少企业的重大危险源（重大风险）而使用“倒推法”，先确定某个危险源的D值，然后再依此推算确定L、E、C的合适值，实乃本末倒置。

说至此，叶坚新十分忧虑，“如果不走出风险辨识上的误区，而想要有效管控风险，就需要打一个大大的问号了！”

到底应该怎么办？叶坚新提出，“要想走出风险辨识的误区，需要紧紧遵循企业安全一条主线（见下图），这条主线实际上就是风险管控与隐患排查治理。而且，这项工作必须依靠包括生产一线、职能管理部门人员在内的全员参与进来，不能将担子全部压在安全管理部门及人员身上。”

企业安全管理的主线图

这条主线从危险源辨识开始。危险源是可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。辨识出危险源，对其进行针对性的运行控制，通过操作规程、作业指导书进行明确规定，员工严格执行。当发生异常或紧急情况时，对其进行应急管理。日常的安全检查的目的是抓落实，对运行控制及应急管理的情况进行核实，不能简单地以“抓违章”来取代。日常安全检查的关注重点是对已有明确规定或依据的危险源的控制情况进行检查，实际上就是隐患排查，是必须全员全面参与的，而且不能只依靠企业安全管理人员进行全面的隐患排查。

叶坚新认为，对危险源进行全面辨识，找出安全管理的对象，与日常安全检查抓落实、隐患排查，这是安全管理主线中的两个不同方面，一前一后，不可混淆。这一点，从隐患的定义可以一窥究竟。2008年2月1日起实施的《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》中明确，安全生产事故隐患是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。

简言之，隐患是违“章”行为、状态和缺陷，企业不能为了风险管控和隐患排查治理，撇开原有的管理习惯，另起炉灶去建设隐患排查治理体系，弄出“两张皮”甚至“多张皮”。只要紧紧把握住企业安全管理的主线，立足于企业自身需求，把隐患排查治理工作融到企业日常安全管理系统活动中，对标风险管控和隐患排查治理体系建设要求，提升细化，是可以做好风险管控工作的。对于“针对企业类型和特点”的要求，在《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》中已有明确要求。

当然，不可否认，个别地区确实存在执行上述意见有瑕疵的地方，该如何“针对企业类型和特点，制定科学的安全风险辨识程序和方法，全面开展安全风险辨识”是需要不断深入探讨的，而不能将这条路走偏，走歪，走得变了形。