经内镜结肠置管术灌肠在广泛结肠型溃疡性结肠炎治疗中的应用研究

张俊美 吴经纬 王帅 徐文琦

北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）（北京100120）

随着社会经济的不断发展，溃疡性结肠炎的发病率也呈逐年上升趋势，且研究发现，溃疡性结肠炎可能参与了结直肠癌的发生及发展，因此，有效防治溃疡性结肠炎尤为重要［1］。在溃疡性结肠炎治疗中，中西药保留灌肠治疗是重要手段之一［2-3］。灌肠治疗能提高局部药物浓度，提高药物疗效、降低药物毒副作用等优点［4］。但传统灌肠方法药液多只能达到直肠、乙状结肠，主要用于直乙型溃疡性结肠炎的治疗［3］，药液很难达到脾曲以近的肠段，难以解决广泛结肠型溃疡性结肠炎的局部用药。本研究将对广泛结肠型溃疡性结肠炎患者，经内镜结肠置管术（transendoscopic enteral tubing，TET）行全结肠灌肠治疗的有效性、安全性进行评估，旨在寻找一种新的适合广泛结肠型溃疡性结肠炎患者局部给药的灌肠方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料按本研究的诊断标准、纳入标准、排除标准，选取2017年6月至2018年5月在北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）住院的广泛结肠型溃疡性结肠炎患者42 例，其中男17 例，女25 例，平均（49.2 ± 13.77）岁。本次研究经北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）医学伦理委员会审批，在患者及近亲属知情同意并签署知情同意书前提下进行。

1.2 诊断标准参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》［5］。

1.3 纳入标准（1）符合溃疡性结肠炎的诊断标准；（2）改良Truelove 和Witts 疾病严重程度分型为中重度，见表1；（3）溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分型为广泛结肠型，见表2；（4）年龄18 ～70 岁；（5）患者知情同意并签字。

1.4 排除标准（1）症状严重，不能完成肠镜检查、置管者；（2）近2 个月内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物的患者；（3）患有肠结核、缺血性结肠炎等疾病者；（4）合并严重并发症如结肠癌、消化道出血、肠梗阻、中毒性巨结肠者；（5）合并严重基础病或系统性疾病者；（6）正在使用阿司匹林等抗凝药者；（7）精神病患者及妊娠、哺乳期妇女。

表1 改良Truelove 和Witts 疾病严重程度分型Tab.1 Truelove and Witts criteria for severe ulcerative colitis

表2 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分型Tab.2 The Monteral classification of inflammatory bowel disease

1.5 分组及治疗方法采用随机（随机数字表法）将42 例患者分为观察组（结肠置管灌肠组）和对照组（肛管肛门插管灌肠组）。两组均给予美沙拉嗪肠溶片（0.5 g/粒）口服，1 g/次，3 次/d。美沙拉嗪灌肠液4 g，灌肠，每早。复方白芨液60 mL（北京市肛肠医院自制剂）+氢化可的松琥珀酸钠盐150 mg，灌肠，每晚。观察组灌肠液经内镜下置管缓慢注入，对照组灌肠液经肛管肛门插管缓慢注入。

1.6 经内镜结肠置管术操作在常规结肠镜检查下，在对整个结肠进行检查和评估后，将TET 管（南京法迈特科技发展有限公司）通过内窥镜活检通道插入回盲部。将结肠镜从结肠中取出，同时将TET 管保留在回盲部。然后将结肠镜再次插入回盲部。在直视下，用钛夹将TET 管上的线圈固定在肠壁上（通常在第一站用两个钛夹，必要时在第二站和/或第三站用一到两个钛夹）。接下来，结肠镜被小心缓慢地取出。远端管用医用胶布贴在臀部皮肤上。一个阀门连接到终端TET 管用于注入各种灌肠剂使用。见图1。

1.7 观察指标（1）临床症状：记录治疗前24 h腹泻、便血次数及治疗第7 天24 h 腹泻、便血次数。（2）炎症指标：记录肠镜检查前1 天、及治疗第7 天的CRP、ESR。（3）记录每次灌肠液保留时间。（4）记录治疗中所有不良反应及处理。因经内镜结肠置管保留时间为1～2 周，置管脱落后即不能继续该观察研究，故本研究观察终止于治疗1 周。

1.8 统计学方法采用IBM SPSS Statistics 20.0 进行统计学处理。计量资料若符合正态分布，应用t检验；计数资料应用χ2检验。P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

图1 经内镜结肠置管术操作Fig.1 Endoscopic colon catheterization

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入42 例患者，均完成试验。两组在年龄、疾病严重程度等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），资料具有可比性。见表3。

2.2 两组治疗效果评价治疗第7 天，观察组在灌肠保留时间、临床症状改善上均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在炎症指标改善上两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.3 不良反应评价观察组所有21 例置管顺利，术中无特殊不适，带管时间＞7 d；带管过程中有3 例（14.3%）诉有肛门轻度不适感，可耐受，无需特殊处置。对照组有2 例（9.5%）肛门插管灌肠时有肛管刺痛感，不剧，无需特殊处理；有3 例（14.3%），灌肠后有肛门坠胀不适、便意感强烈。两组均未发现腹痛、便血加重等严重并发症。

表3 两组基本信息Tab.3 Basic information of two groups ±s

表3 两组基本信息Tab.3 Basic information of two groups ±s

组别观察组对照组Z 值t 值P 值例数21 21-0.948 0.337排便（次/d）7.18±2.44 7.45±2.16-0.28 0.782便血（次/d）5.18±2.96 5.64±2.46-0.39 0.694 ESR（mm/1 h）28.13±8.80 26.25±9.14 0.49 0.629 CRP（mg/L）29.68±19.57 26.87±22.14 0.32 0.755

表4 治疗1 周后两组间各观察结果比较Tab.4 Compareed between two groups after a week ±s

表4 治疗1 周后两组间各观察结果比较Tab.4 Compareed between two groups after a week ±s

注：灌肠保留时间为治疗一周内每天灌肠保留时间。其他观察值为治疗前、治疗后第7 天的观察、测定值

组别观察组对照组t 值P 值灌肠保留时间（h）8.04±2.14 4.16±2.47 7.76＜0.001排便（次/d）3.45±1.57 4.91±2.55便次差值3.37±1.35 2.45±0.82 2.68 0.015便血（次/d）2.27±2.15 3.91±2.59便血差值2.98±1.48 1.82±0.87 2.27 0.034 ESR（mm/h）18.84±5.55 21.98±6.12 ESR 差值9.29±4.87 5.54±3.52 2.07 0.053 CRP（mg/L）16.92±9.51 18.76±12.60 CRP 差值13.22±13.60 6.29±6.04 1.54 0.139

3 讨论

溃疡性结肠炎是一种以结直肠粘膜慢性炎为主要特征的慢性非特异性炎症性肠道疾病，其在我国的发病率也呈逐年上升趋势［1］。中西药保留灌肠治疗是溃疡性结肠炎治疗中的常用手段。但传统的保留灌肠灌肠液可达直乙结肠，结合胸膝位臀部抬高等特殊姿势，灌肠液可达左半结肠，很难覆盖全结肠，对广泛结肠型溃疡性结肠炎作用有限。本研究发现经TET 管灌肠可以实现全结肠灌肠治疗。

TET 是本治疗方案最大技术优势。首先，经内镜TET 置管是将TET 管固定于盲肠，通过TET管灌肠，然后随着肠道蠕动实现灌肠液全结肠覆盖，从而实现了全结肠灌肠治疗。其次，本研究显示，观察组在灌肠液保留时间明显优于对照组，这与以下因素有关：（1）灌肠液经TET 管注入盲肠，位置较深，然后随着肠道蠕动缓慢排出；（2）灌肠液注入位置较深，避免了灌肠液对直肠刺激造成排便反射而将灌肠液排出。再次，溃疡性结肠炎流行病学特点为青壮年期发病，终身有复发倾向，老年患病者不在少数［5］。老年患者颈椎病等发病率高［6］，老年人胸膝位臀部抬高等特殊姿势很难实施。经TET 管灌肠，不在需要胸膝位臀部抬高等特殊姿势，解决了这一难题。

保留灌肠能够使药物与病变部位直接接触，通过肠黏膜吸收而起到作用，避免了药物经上消化道消化吸收的损耗，提高了病变局部药物浓度及药物的生物利用度，有利于黏膜的修复和溃疡的愈合［4］，中外指南中均强调了局部用药［7-8］。有研究显示［9］，药液在肠道内保留时间的长短与临床疗效有着密切联系，药液保留时间越长，治疗效果越好。刘志斌等［10］使用结肠途径治疗仪保留灌肠，可延长灌肠液保留时间，从而提高了临床治疗效果。本研究结果与前述研究一致，经TET管灌肠治疗7 d 后，观察组在便次、便血等临床症状缓解上优于对照组。本研究在炎症指标ESR、CRP的改善上，观察组较对照组有下降更快的趋势，但两组差异无统计学意义，考虑与观察时间短有关，相信随着临床症状的缓解，炎症指标会逐渐改善。

本研究部分病人出现轻度不良反应，主要为在带管过程中出现肛门不适，可接受，无需特殊处理。无腹痛、腹泻、便血加重等严重不良反应发生，与对照组比较，无明显差异，与PENG 等［7］TET置管研究结果相似［11-12］。刘志斌等［10］使用结肠途径治疗仪保留灌肠的方法是：使用特制的双通道肛管，插人肛门深度5 ～15 cm，再经肛管送入内导管30 ～45 cm，经内导管反复注入生理盐水清洁肠道，再注入灌肠液。可见使用结肠途径治疗仪保留灌肠，操作相对繁琐，且广泛结肠型中重度溃疡性结肠炎患者，粘膜糜烂、溃疡较重，此法可能有增加出血、穿孔的风险。与之相比，TET 管灌肠操作简单易行、风险小。

相关影响因素与不足：灌肠速度快慢，可能会刺激直肠排便反射，降低灌肠保留时间。本研究中灌肠均由经验丰富的专科护士进行操作。不同饮食情况，如流质或普食，清淡饮食或油腻饮食等，可能会影响便次、便血症状。本组患者入院后均予米汤、面汤、肠内营养粉清淡流质饮食。本研究样本量小、观察时间短，下一步应增加研究样本量，进行更大规模的随机对照研究，以得出更深入的结论。目前TET 管留置时间仍不尽如意，基本留置1 ～2 周，极少数可留置3 ～4 周，今后在延长TET 管留置时间上仍需进行探索研究。

综上所述，本研究显示通过TET 管技术，可实现对广泛型溃疡性结肠炎患者全结肠灌肠治疗，安全、有效，且操作简单，无明显不良反应，值得临床推广应用。