医保基金监管中协议管理模式的优化使用分析

廖威

摘要：本文笔者从理论上深入分析协议管理较行政许可模式、价格监管模式优点的基础上，对我国现行基本医疗保险协议管理制度提出优化建议。仅供业内同行参考。

关键词：医保基金;协议管理;优化使用

一、协议管理制度较行政许可模式在实现监管目标方面的优势

根据2015年《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号，以下简称《指导意见》），协议管理目标在于“提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求”。那么，为实现上述目标，协议管理方式是否能比行政审批方式更有优势？如前所述，我国2015年前使用的医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批事实上是一种行政许可审批手段。行政审批（许可）手段是一种典型的政府监管手段，往往代表着比其它命令控制型监管手段更强的市场干预程度，因而只有在其它替代性手段未能实现监管目标时才使用。

医保行政部门使用行政审批手段时，是作为监管者的身份出现的。相比较，协议管理作为市场化手段，经办机构作为政府部门的代表是以上述服務和产品的支付方身份出现。由于医疗服务市场或医药市场存在的信息不对称问题，即医疗服务或药品技术的复杂性，消费者往往没有足够的信息为自己选择正确的药品。医生（作为服务提供方或其雇员）在很大程度上直接决定了参保病人实际接受的医疗服务和使用药品，他们可能会从服务或药品提供方的利益出发向消费者提供性价比不高、超出参保病人需要的医疗服务和药品（特别是在医疗服务或药品的质量受到严格监管的情况下）。与信息不足的参保病人相比，经办机构作为职业支付方，可以得到大量专业人士和现代信息技术的帮助，并掌握了大量的专业信息，能够有效克服参保病人的信息不足问题并形成和医药机构强有力的谈判地位。同时，在使用协议管理制度时，市场竞争机制的存在本身也会对医疗服务和药品提供方形成竞争压力，促使他们以更优的性价比来满足参保病人的基本医疗需求。经办机构还可进一步利用招投标程序的安排，增大医疗服务和药品提供方之间的竞争程度。因此，经办机构可以通过市场化的协议管理方式要求服务提供方以更优的性价比来满足参保人员的基本医疗需求。

相比较，如行政审批被使用，将直接影响或限制市场的竞争程度，可能导致市场价格整体上涨，使得以“更好地来满足参保人员的基本医疗需求”这一目标更难实现。不难理解，至少从名义上，行政审批应会比协议管理有更多的准入限制，可能进一步导致更多的医疗服务或药品提供方无法进入医保市场，并进一步导致市场竞争程度降低和价格上升等后果。其次，行政审批的使用必须满足公平、公正等程序要求，而协议管理则可根据缔约对象的不同，设立不同的条件。

二、协议管理模式较价格监管在实现监管目标方面的优势

根据2016年国家发改委会同原国家卫生计生委等四部门发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格[2016]1431号）的规定：明确规定了协议管理模式的使用。对于接受国家财政拨款并不以盈利为目标的公立医疗机构，市场竞争机制在理论上可能无法有效地运行，但上述意见仍然肯定了协议管理在一定程度上的使用。

从理论上分析，使用价格监管模式经常必须解决信息问题，监管者希望确定科学合理的价格（包括强制性和指导性价格），却又常常难以获得准确可靠的与成本相关的基础信息。相比较，协议管理往往有更多机会获取与成本相关的信息，在谈判过程或竞争过程中上述医疗服务和药品提供方往往会有意或无意地进行披露。此外，价格监管方式的使用往往在相当程度上限制市场竞争。而协议管理方式的使用不但不会限制竞争，还可通过一些招投标程序并以最高性价比作为选择中标人的标准来进一步促进竞争。

三、基本医疗保险协议管理制度的优化

前述20巧年《指导意见》要求各地社会保险行政部门及时取消“两定”资格审查事项，转变行政管理方式，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。但在2016年《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》（人社厅发[2016]139号，以下简称《经办规程》）中却仍然规定了事前准入条件。此外，该《经办规程》还规定各统筹地区经办机构可根据定点医疗机构布局，参保人员需求，统筹地区基金支撑能力，业务经办能力的实际情况，确定每批次新增定点医药机构位置范围和数量。

许多地方政府或人社（医保）部门也依据《经办规程》制定了本医保统筹区的基本医疗保险定点医药机构协议管理规定。这些地方管理规定进一步细化上述《经办规程》规定的申请条件，甚至增设一些准入条件。如2017年北京市规定除要求经营场所已连续经营一定时限外，其它条件与上述《经办规程》规定的条件相一致。而广东省清远市对新增定点医疗机构申请条件的规定有一定特殊性。其规定的基本申请条件包括取得执业许可证，正常开展医疗服务，符合区域卫生规划和定点规划等;补充条件包括“普通门诊营业面积应近400平方以上，5名以上执业药师，其中至少两名主治医师以上职称，5名以上护士和相应的药剂检验放射等卫生技术人员，广东省基本医疗保险药品目录内的甲类药品品种不得少于200种，配备负责医保工作的专职或者兼职人员至少一人等”。

上述关于区域规划要求、稳定的经营场所、场所最低面积要求、医师及其他技术人员的最低人数、经营最低时限、新增定点医药机构位置要求和数量限制等准入条件，实际上变相保留了原有的行政审批制度，提高了市场准入成本，进一步限制市场竞争。

四、结束语

总体而言，当协议管理制度被用来替代原有定点医药机构资格审批制度后，我们应充分发挥其作为市场化手段的优势，避免通过协议新设市场准入条件来限制竞争，而是尽可能促进市场竞争机制发生作用。因此，上述《经办规程》和地方协议管理规定关于定点医药机构的申请条件中，除要求申请人建立与基本医保管理相适应的管理制度、人员安排和仪器设备外，不应强制性、统一地设立其它准入条件;这才能避免增加准入成本，避免对市场竞争施加不必要的限制。同时，使用协议管理制度，我们还应通过一些招投标程序等程序安排来促进市场竞争，使相关市场能以更低成本来更好地满足参保人员的基本医疗需求。

参考文献：

[1]吴迎春，吴玉雪.医保基金监管中协议管理模式的使用分析[J].中国卫生产业，2018，14（32）.

[2]杨玉霞.医保基金监管运行分析的实践应用[J].财经界（学术版），2018（14）：43-44.