肿瘤患者尿路感染病原菌构成比及耐药性分析

金国兵 王勋松 吴 贞 黄 睿 宋 莹 秦文玉

病原体侵犯尿路黏膜或组织引起尿路感染是医院感染常见的疾病之一，仅次于呼吸道感染的医院获得性感染性疾病[1]。肿瘤患者免疫力低下多见，更容易发生尿路感染。肠杆菌科细菌是尿路感染最常见的病原菌，在病原菌分离培养和药敏试验之前，临床常经验性地应用喹诺酮类或β内酰胺类抗菌药物进行治疗，但随着抗菌药物应用量的不断增加，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的比例也在不断升高，导致经验性用药难度加大。本文对我院肿瘤患者尿路感染病原菌构成比及耐药性进行统计分析，为肿瘤患者尿路感染抗菌药物的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

2016年1月至2018年6月分离自我院肿瘤合并尿路感染患者的病原菌共300株，同一患者同一时期同类标本分离到的同种菌种不重复计入。菌落计数革兰阴性菌>105cfu/ml,革兰阳性菌>104cfu/ml，判断为尿路感染病原菌。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 仪器与试剂

MicroScan Walkaway-40全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套试剂。ESBLs确证试验所用头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸纸片购买于温州康泰生物有限公司，血培养基、麦康凯培养基、巧克力培养基、MH培养基购买于郑州人福博赛生物技术有限责任公司。

1.3 菌株鉴定及药敏试验

对分离菌株用MicroScan Walkaway-40全自动细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定及药敏试验。同时用Kirby-Bauer(K-B)纸片扩散法对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行ESBLs确证试验。

1.4 统计学处理

采用Whonet 5.6对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 肿瘤患者尿路感染病原菌构成比

从2016年1月至2018年6月共分离到300株肿瘤患者尿路感染病原菌，以革兰阴性杆菌为主，占79.3%(238/300)，其中大肠埃希菌47.3%(142/300)，肺炎克雷伯菌8.7%(26/300)，铜绿假单胞菌5.7%(17/300)，其他革兰阴性菌17.7%(53/300)；革兰阳性球菌占20.7%(62/300)，其中粪肠球菌6.3%(19/300)，屎肠球菌5.7%(17/300)，金黄色葡萄球菌2.7%(8/300)，其他革兰阳性菌6.0%(18/300)。

2.2 分离主要革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率

分离革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南有较高的敏感性，敏感率都大于84.7%；产ESBLs的大肠埃希菌检出率53.3%，产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出率20.5%，见表1。

2.3 分离主要革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药率

分离革兰阳性球菌中，42%以上的肠球菌属表现氨基糖苷类高水平耐药，对万古霉素、利奈唑胺最敏感，其中粪肠球菌对青霉素、氨苄西林较敏感，屎肠球耐药性较高。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为12.5%。没有检出万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。见表2。

3 讨论

从连续2年半的临床肿瘤患者尿路感染标本分离出的病原菌群分布特点来看，尿路感染病原菌中以革兰阴性杆菌为主，最常见为大肠埃希菌，革兰阳性球菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主，均为肠道正常菌群。当机体在免疫力低下、介入性治疗或有不良卫生习惯等条件下，肠道正常菌群有可能移位泌尿系导致感染[2]。肿瘤患者特别是放化疗，长期卧床，介入性治疗的患者，应加强护理和卫生管理，定期或不定期地进行中段尿动态培养监测。药敏试验结果分析主要的革兰阴性菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感性最高，分别为97.2%、92.4%,但由于碳青霉烯类药物抗菌谱广，杀伤力强，容易导致菌群失调，且已有报道[3]称肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药性呈增高趋势。本数据显示检出4株大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药，1株肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药，临床应予以重视。如不是针对产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)或Ampc酶菌株的治疗，不建议作为经验用药使用。大肠埃希菌对药物不良反应较小的β内酰胺类复合制剂耐药率较低，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为5.6%，另外阿米卡星耐药率4.2%，呋喃妥因耐药率8.7%，此类药物可以考虑作为临床经验用药的首选。一二代头孢，青霉素类氨苄西林、哌拉西林及喹诺酮类环丙沙星等耐药性严重，建议不要作为常规用药使用。尿中分离的革兰阳性菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主，其耐药机制复杂，对多种抗生素具有天然耐药性，且容易被诱导产生新的耐药性[4]。从表2中可以看出万古霉素、利奈唑胺对这两种阳性菌的敏感性最好，与文献报道相符[5],临床主要用于治疗MASR,不建议常规使用，以免产生更多的耐药菌。屎肠球菌比粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、高浓度庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、呋喃妥因等抗菌药物的耐药性更为明显，粪肠球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦的敏感性较好。

表1 尿路感染主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药率/%

表2 尿路感染主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药率/%

综上所述，建议临床在用药前及时对尿路感染患者进行尿液病原菌培养及药物敏感试验，充分了解本院尿路感染常见细菌种群及药物耐药率情况的变迁，合理选择抗菌药物，避免盲目经验性用药。