保留耳大神经束的腮腺区域性切除术治疗腮腺癌的效果观察

朱军利 马 浩 夏 琪

腮腺是人体最大的一对唾液腺，富含脂肪，腮腺腺体的大部分和腺体导管集中在浅叶。腮腺癌是临床上常见的涎腺恶性肿瘤，约占腮腺肿瘤的20%[1-2]，发病以30～50岁为多见，女性患者多于男性[3]。该病一般无自觉症状，随着病情的进展，可逐渐出现耳下区无痛隆起包块，表面多呈结节状[4-5]。腮腺癌主要采用手术方法进行治疗，传统术式是解剖并保存面神经，忽略了对耳大神经束的保留，导致术后并发症的发生率比较高[6-7]。当前研究显示对于发生在腮腺的肿瘤，行小范围切除(即将腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体切除，更多保留正常组织)即可达到治疗的目的，从而改善患者的预后[8-9]。腮腺区域性切除术在保持了传统手术的肿瘤治愈率的基础上，保留了大部分腮腺腺体组织并保留主导管[10]。本文通过对比观察了保留耳大神经束的腮腺区域性切除术治疗腮腺癌的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2015年9月到2017年5月，选择在我医院诊治的腮腺癌患者67例，纳入标准：具有完整的病历资料；患者均依据临床表现、病史、CT及术后病理检查等证实为腮腺癌；年龄18～70岁，意识清晰，依从性好，自愿加入本研究；医院伦理委员会批准了此次研究；无其它涎腺疾病史，无放疗史，口腔卫生状况良好。排除标准：存在手术禁忌证者；伴有其他肿瘤疾病者；合并严重肝、心、肺、肾等脏器功能不全者；临床病历资料缺乏者。根据手术方法的不同分为观察组37例与对照组30例，2组患者的病理类型、肿瘤直径、病程、年龄、性别、临床分期对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 治疗方法

观察组：给予保留耳大神经束的腮腺区域性切除术治疗，全身麻醉，行常规大“S”形切口。切开皮肤和皮下组织，于耳大神经主干位置解剖出耳大神经，并分离保护，直到解剖出耳大神经耳垂支及耳后支；切开腮腺筋膜，形成皮肤筋膜瓣；分离腮腺后极，明确面神经总干位置，逆行沿颞面干或颈面干向主干方向解剖，顺行法解剖同时保护好面神经，对肿瘤组织与距离其边缘6～10 mm位置的正常腮腺组织施行区域性切除，保留腮腺导管，放置引流管，将筋膜瓣对位缝合，缝合皮肤。

对照组：给予传统腮腺切除术，麻醉方法与手术切口同观察组。于腮腺筋膜表面自后向前翻瓣，明确面神经下颌缘支、颊支位置，直至腮腺组织前缘；逆行沿着颞面干朝主干方向进行解剖，对颞面干或者颈面干与其分支进行顺行解剖，切除肿瘤与腮腺浅叶及深叶组织，放置引流管，将筋膜瓣对位缝合，缝合皮肤。

1.3 观察指标

(1)分析2组的术中出血量、手术切口长度、手术时间、解剖面神经分支数。(2)记录2组术后3个月的面瘫、皮肤麻木、Frey's综合征、涎瘘等并发症情况。(3)在术后7 d应用面神经分级系统对患者进行面神经症状分级，Ⅰ级为患者的面部各区域功能正常；Ⅱ级为患者的动态表现为眼轻轻用力可完全闭合，嘴轻度不对称；Ⅲ级为患者的动态表现为眼用力可完全闭合，嘴用力时轻度力弱；Ⅳ级：动态表现为眼不能完全闭合，嘴用力时不对称。(4)所有患者术后随访1年，记录复发情况，经CT检查有新生包块出现。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.00分析，研究结果以均数±标准差、%表示，使用t检验、卡方或Z检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 围手术指标对比

观察组的术中出血量、手术切口长度、手术时间、解剖面神经分支数都显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术指标对比

2.2 面神经功能对比

术后7 d观察组的面神经分级显著好于对照组(Z=6.439,P=0.000)。见表3。

表3 2组术后7 d面神经功能对比(例，%)

2.3 术后并发症对比

术后3个月观察组与对照组的面瘫、皮肤麻木、Frey's综合征、涎瘘等并发症发生率分别为10.8%和46.7%，观察组低于对照组(χ2=10.841，P=0.001)。见表4。

表4 2组术后并发症发生情况对比/例

2.4 复发情况对比

观察组与对照组术后1年的复发率分别为2.7%(1/37)和3.3%(1/30)，组间差异无统计学意义(χ2=0.023，P=0.88)。

3 讨论

腮腺癌是指含有软骨样组织、腮腺组织及黏液的腮腺肿瘤，病程比较长，常围绕耳垂生长，生长缓慢。腮腺癌的病灶界限清楚，扪诊呈结节状，质地中等[11]。病灶生长方式是膨胀性的，表现为包膜不完整。

手术为腮腺癌的主要治疗方法，也是根治病灶的唯一方法。不过传统手术需要在全程暴露面神经总干及各个分支，使面神经损伤的机会增加[12]，特别是在手术过程中需要切除大部分腺体，且残留的腺体失去分泌功能，不利于患者的术后康复[13]。而保留耳大神经束的腮腺区域性切除术可保留主导管，可经剩余腺体分泌的涎液经导管流入口腔，发挥残余腮腺功能，减少术后面部凹陷畸形的发生[14]。本研究显示观察组的术中出血量、手术切口长度、手术时间、解剖面神经分支数都显著少于对照组(P<0.05)；术后7 d观察组的面神经分级显著好于对照组(P<0.05)。从机制上分析，由于区域性切除术术中只需解剖必要的面神经分支，减少面神经分支数，从而降低面神经的损伤，缩短手术时间。并且区域性切除术只需切除肿瘤与瘤周部分腺体组织，避免了术中切断、结扎不必要的血管，减少了术中出血量[15]。

传统的腮腺癌手术采用经典的腮腺浅叶或腮腺全切除术，需要将腮腺及肿瘤一并切除，并且也需要全面解剖面神经分支及主干，容易造成术后并发症的发生[16]。保留耳大神经束的腮腺区域性切除术能最大限度地保留腺体组织、腮腺导管，有利于残存腮腺组织的功能及形态的恢复[17]。本研究显示术后3个月观察组与对照组的面瘫、皮肤麻木、Frey's综合征、涎瘘等并发症发生率分别为10.8%和46.7%，观察组低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，区域性切除术避免腮腺区明显凹陷畸形，取得较好的美容效果，同时也降低了并发症发生率。并且其在术中注意分离并保护耳大神经，有助于减少由于耳大神经主干与分支被切除而造成的皮肤麻木[18]。并且该术式术中注意保留腮腺筋膜及腮腺导管，可加强筋膜瓣坚韧性，维持腮腺组织正常功能，也可加速残留腮腺组织分泌腺液进入口腔，从而防止涎瘘的发生，改善患者的生活质量[19]。

腮腺癌术后复发的几率比较高，主要在于病灶包膜常不完整，并且包膜内有瘤细胞浸润[20]；手术过程中包膜破裂，可造成瘤细胞外溢，从而诱发复发[21]。本研究显示观察组与对照组术后1年的复发率分别为2.7%和3.3%，组间差异不显著(P>0.05)。从机制上分析，采用区域切除术将位于肿瘤外1 cm的正常组织范围切除，就可达到切除肿瘤、防止复发的目的，故与对照组在复发率方面无显著性差异。不过在手术中，应明确肿瘤的组织学类型和范围，术中应行快速冰冻；同时在下一步中需要扩大样本量，明确保留耳大神经束的腮腺区域性切除术的作用机制。

综上所述，保留耳大神经束的腮腺区域性切除术治疗腮腺癌可减轻手术创伤，改善术后面神经功能，减少术后并发症的发生。