放疗对比鼻内镜下治疗对鼻咽癌残留的远期疗效及安全性

乔彦明 白芸芸 佘秀梅 袁 倩

有研究报道[1]，鼻咽癌患者放疗后有20%左右的患者会存在鼻咽癌残留，此类患者首次放疗后会导致患者局部血运障碍及组织纤维化，导致其较原发鼻咽癌对放疗的敏感性差，若再行二次治疗，仍会出现黏膜严重坏死、出血等并发症，影响治疗效果[2]，但外科手术可将咽旁间隙及鼻咽部的肿瘤完整切除，避免了对鼻咽正常组织的损伤，可提高治疗效果[3]。近年来采用的鼻内镜下手术是一种可切除鼻咽癌残留的方法，其可将手术入路明显缩短，减少对鼻咽周围组织的破坏，视野范围较大、照明光线充足、操作简练轻便等优点[4]，既能将鼻咽部瘤体连续、完整的切除，又能留有一定安全边缘，降低对机体的损伤，促进术后功能恢复及组织愈合[5]。但目前关于放疗与鼻内镜下治疗鼻咽癌残留的研究较少，因此本文回顾性分析了二者对鼻咽癌残留患者的远期疗效及安全性，以为鼻咽癌残留患者选择合适的治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年12月收治的79例鼻咽癌残留患者，所有患者均经鼻咽镜检查、CT扫描及病理活检证实，确定存在鼻咽癌残留病灶，均为鳞状细胞癌，距离上次手术时间超过6个月，临床表现为鼻塞、单纯头痛、脓涕、口鼻发臭，患者的血常规、心、肝肾功能正常；排除妊娠或哺乳期患者、发生远处转移者、存在系统性疾病者。79例患者中男性38例，女性41例，年龄39～78岁，平均年龄为(53.2±5.2)岁；其中高分化14例，中分化25例，低分化40例；临床分期中Ⅰ期61例，Ⅱ期18例；平均BMI为(21.5±2.3)kg/m2。本研究中79例患者根据治疗方法的不同分为A组(38例)及B组(41例)，2组患者的性别、年龄、分化程度、临床分期、BMI等对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究所有患者知情同意且经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 方法

A组患者采用放射治疗，放射源为直线加速器X线(6MV)，第一阶段用面颈联合大野照射，剂量为36～40 Gy，第二阶段用面颈联合小野照射，直至总剂量为66～78 Gy，5次/周；B组患者采用鼻内镜手术治疗，患者头后仰，取平卧位，将鼻咽腔及鼻腔行表面麻醉，选择德国的Wolf牌冷光源鼻内镜，经宽大侧鼻腔置入，若患者合并鼻腔粘连者，同时行手术治疗，术后忌用类固醇激素，全身用抗生素治疗14 d。2组治疗的同时给予化疗，方式为顺铂+5氟尿嘧啶，第1天顺铂剂量为60～100 mg/m2，第2～5天采用5氟尿嘧啶，剂量为500～1000 mg/m2。

1.3 观察指标

(1)采用慢性鼻窦炎鼻息肉、鼻内窥镜直视下鼻窦手术效果评定方法，对2组患者治疗后1年的治疗效果进行评价，痊愈为临床症状、体征均消失；有效为患者的症状、体征较术前明显减轻；无效为患者的症状、体征较术前无明显变化；(2)对比2组患者治疗后的并发症，包括张口困难、分泌性中耳炎、粒子游走、骨髓抑制、感染等；(3)根据Lund Mackay评分系统对比2组治疗前后的鼻窦CT评分；(4)随访时间截止至2018年11月，对比2组患者治疗后的生存情况，记录患者的平均总生存时间、远处无转移生存时间及局部无复发生存时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的治疗效果对比

A组的有效率为73.7%，B组有效率为92.7%，B组的有效率明显高于A组(χ2=5.178，P=0.023)，见表2。

表2 2组患者的治疗效果对比/例

2.2 2组患者治疗后的并发症对比

A组的并发症总发生率为26.3%(10/38)，B组的总发生率为17.1%(7/41)，A组高于B组，但组间对比无统计学意义(χ2=0.998，P=0.318)，见表3。

表3 2组患者治疗后的并发症对比/例

2.3 2组治疗前后的鼻窦CT评分对比

治疗前，2组患者的CT评分对比无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组的CT评分均明显降低，且B组明显低于A组(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗前后的鼻窦CT评分对比分)

2.4 2组患者治疗后的生存情况对比

B组的总生存时间、远处无转移生存时间及局部无复发生存时间明显长于A组，P<0.05，见表5。

表5 2组患者治疗后的生存情况对比月)

3 讨论

鼻咽位于颅底至腭帆游离缘平面间，表面覆盖黏膜，黏膜下血供较为丰富，在咽鼓管咽口的圆枕后方纵行深窝是鼻咽癌的一个好发部位[6]。鼻咽癌是由于机体组织细胞在各种因素长期作用下，使其失去调控、不断生长，从而侵犯其他组织、损伤机体而形成的一种恶性肿瘤[7]，其恶性程度高且覆盖年龄广，其对放射治疗敏感。对于初发的鼻咽癌，单纯放疗是其首选治疗方式[8]。但由于鼻咽周围包绕着重要的器官及结构，增大肿瘤会压迫、浸润、侵犯该区域，导致相关器官、结构产生病变，不仅增大了治疗难度，也会使得患者的复发率增高[9]。而鼻咽癌残留患者再次采用放疗的临床效果欠佳，因此寻找一种新的治疗方法，对改善鼻咽癌残留患者的预后有非常重要的意义。

本文结果表明，B组的有效率明显高于A组，表明鼻内镜下治疗对鼻咽癌残留患者的疗效优于放疗，主要是由于鼻咽癌残留患者再次使用放疗后，对鼻窦的正常组织仍会产生损伤，导致患者的临床体征恢复较慢，而采用鼻内镜治疗时，可对鼻窦腔、窦口鼻道复合体病变进行精细观察，并采用微创的方式，以减少对鼻窦内黏膜的破坏，利于伤口恢复，提高了其治疗效果[10]。A组的并发症发生率高于B组，表明使用鼻内镜治疗鼻咽癌残留安全性优于B组，放疗后的并发症多为颞叶坏死、垂体功能低下等，主要是由于鼻咽癌患者的机体免疫功能较低，容易发生多重细菌感染；同时初次化疗后患者的鼻腔鼻窦黏液-纤毛受损，也导致了并发症的发生[11]；而鼻内镜术后多出现分泌性中耳炎、张口困难等并发症，可能是由于头颈重要器官较多且鼻窦腔狭小，对鼻咽癌连续、整块的切除造成一定影响，从而发生了一定并发症[12]，本研究组间对比无统计学意义，可能是与本研究病例资料较少有关。B组的总生存时间、远处无转移生存时间及局部无复发生存时间明显高于A组，2组患者的CT评分对比无统计学意义，表明鼻内镜治疗对鼻咽癌残留患者的鼻窦影响较小，其生存时间长于放疗，主要是由于鼻咽癌残留鼻内镜治疗时局部肿瘤控制率较高，且可避免对大量非手术结构的破坏、重建过程，有利于挽救颈部淋巴结，术后患者的恢复快[13]。

综上所述，鼻内镜下治疗鼻咽癌残留对患者安全有效，且可延长患者的生存时间。