阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查在评估不孕症患者输卵管通畅程度中的应用

张永红，卫 宏

(长兴县中医院 超声科，浙江 长兴 313100)

我国不孕症发病率达7%～10%，其中约50%的不孕症是由输卵管因素造成。及时确诊并采取针对性措施对改善患者输卵管闭塞程度具有重要的意义[1]。目前，阴道SonoVue超声造影是评估不孕症患者输卵管通畅性的主要无创方法之一，但仍有漏诊的情况存在。宫腔压力检测是近年来出现的检查输卵管压力的手段，可在一定程度上反映输卵管的通畅程度。目前关于宫腔压力检测与阴道SonoVue超声造影联合用于不孕症患者输卵管通畅性的评估报道较少[2]，本研究通过给予不孕症患者阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查，探讨其在评估不孕症患者输卵管通畅程度中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年1月长兴县中医院收治的不孕症患者100例，所选研究对象均经临床症状、实验室、宫腹腔镜下通染液检查等证实符合不孕症诊断标准[3]，年龄20～40岁，无输卵管手术病史，无精神病病史。排除有经阴道超声造影、宫腔压力检查禁忌证的患者，有心、肝、肾等严重疾病的患者，有盆腔子宫内膜异位症、盆腔及输卵管微小病变或其他疾病的患者，伴侣有不育、生殖器官肿瘤等因素的患者。所选研究对象平均年龄30.24±3.12岁，体质量指数18.23～28.74 kg/m2，平均24.35±4.01 kg/m2；不孕时间1～6年，平均3.50±0.53年；宫腹腔镜下通染液检查输卵管通畅度：通畅72条、通而不畅50条、阻塞78条。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查 取膀胱截石位，窥阴器打开宫颈口，置入双腔球囊导管至宫腔底部，连接三腔管，将造影剂注射器及宫腔压力传感器接在三腔管上，宫颈钳固定宫颈侧壁，缓慢加压注入3mL生理盐水及Sono Vue对比剂(Italy Bracco公司)。通过美国GE Voluson E8超声诊断仪的阴道探头(RIC-5-9-D、频率5 MHz～9 MHz，设定四维图像模式)经阴道扫描并观察子宫、双侧附件、盆腔、输卵管显影情况，并实时监测和记录宫腔压力值变化。若输卵管显影情况欠佳或推注造影剂时压力较大，适当增加1～2次推药后摄片，如仍显影不全或出现静脉、淋巴逆流等现象，须立即停止注射，观察并保存下输卵管显影的时间—压力曲线、实时三维动态图像。

1.3 宫腹腔镜下通染液检查 阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查后7 d复诊，取膀胱截石位并饮用300～500 mL生理盐水以充盈膀胱，常规置入子宫导管并于子宫腔注入亚甲蓝色素液，置入腹腔镜观察染液于输卵管中的走形及盆腔溢入情况。

1.4 诊断标准

1.4.1 宫腹腔镜下通染液标准[3]染液滞留输卵管近端或壶腹部及在伞端扩张增粗，但无盆腔溢入为阻塞；染液匀速通过输卵管伞端并溢入盆腔为通畅；染液通过输卵管伞端速度不均及有少量滞留于输卵管近端，但仍可溢入盆腔为通而不畅。

1.4.2 宫腔压力检查标准 观察记录对比剂通过患者输卵管时的宫腔压力值，采用ROC曲线确定通畅与通而不畅、通而不畅与阻塞之间的压力临界值。

1.4.3 经阴道SonoVue超声造影检查标准[4]结合卵巢周围、肠管间及直肠子宫陷凹内造影剂弥散情况，在实时四维动态图像中对输卵管进行定位。输卵管超声显示对比剂注入有阻力且聚集在宫腔内，附件区及盆腔无高回声为阻塞；对比剂注入无阻力，输卵管走行自然且微泡强回声均匀，附件区及盆腔显示高回声为通畅；输卵管超声对比剂注入有阻力，微泡强回声时快时慢，附件区及盆腔高回声少为通而不畅。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用ROC曲线确定宫腔压力临界值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅程度的评估情况 阴道SonoVue超声造影评估不孕症患者输卵管通畅的符合率为94.44%(68/72)，通而不畅为84.00%(42/50)，阻塞为84.62%(66/78)。ROC曲线确定宫腔压力评估通畅与通而不畅、通而不畅与阻塞之间压力临界值分别为26.50 kPa、43.65 kPa，通畅的符合率为91.67%(66/72)，通而不畅为60.00%(30/50)，阻塞为66.67%(52/78)。阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查评估，输卵管通畅的符合率为97.22%(70/72)，通而不畅为96.00%(48/50)，阻塞为94.87%(74/78)。见表1、图1。

表1 不孕症患者输卵管通畅程度的评估情况(条)

A：女，34岁，左侧输卵管阻塞，右侧输卵管通而不畅；B：女，32岁，左侧输卵管通畅。图1 阴道SonoVue超声造影结果

3 讨论

目前，宫腹腔镜下通染液检查是输卵管性不孕的诊断金标准，但存在创伤大、费用高等不足。选择准确、无创的输卵管性不孕的诊断方式是妇产科医师关注的热点和难点[5-6]。阴道SonoVue超声造影是一种新型的超声造影技术，具有操作简单、低创、方便、快捷、显影清晰等特点，近年来应用于输卵管通畅性的评估[7]。但相关研究表明[8]，在超声造影评估不孕症输卵管通畅程度中，对比剂的输注力度常难以控制，较低的注射压力可能会导致显影效果欠佳，较高的注射压力可能会对子宫内膜以及血管造成损伤而引起子宫或输卵管的收缩，引起误漏诊的发生。宫腔压力检查是检查输卵管压力的重要手段，对于评估输卵管通畅程度也有重要参考价值，可作为评估输卵管通畅性的量化指标之一[9]。

本研究结果显示，阴道SonoVue超声造影对输卵管通而不畅和阻塞的符合率明显高于宫腔压力检查，结果与邓萍等[10]研究基本一致。这可能是由于宫腔压力检查不能提供直观的图像显示，而超声造影中SonoVue对比剂的注入能有效显影输卵管情况。阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查对输卵管通而不畅和阻塞的符合率明显高于超声造影，表明联合宫腔压力检查可进一步提升超声造影的评估价值。这可能是由于在常规阴道SonoVue超声造影检查中，注射压力、患者自身精神因素、造影剂推注时引起输卵管扩张所致的疼痛因素会导致输卵管假性不通或显影效果欠佳的现象[11]；联合宫腔压力检查，可实时监测对比剂注入过程中宫腔压力值的变化，有助于准确评估输卵管的通畅程度。另外，本研究结果显示不同检查方法对输卵管通畅的符合率比较差异均无统计学意义，此结果与肖刚等[12]的研究结果不一致，这可能是与通畅的输卵管在推注造影剂时，对图像显影较为清晰，宫腔压力值未引起剧烈升高，输卵管未扩张有关，后续还需进行大样本验证。

综上所述，阴道SonoVue超声造影联合宫腔压力检查可提高不孕症患者输卵管通而不畅和阻塞的评估价值。