3D与2D腹腔镜在男性根治性膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术中的效果比较

龙建华， 李建军， 罗志刚， 钱坤， 李志军， 谢娟娟△， 谭书波, 刘佳, 欧阳骏

1南华大学附属第二医院泌尿外科(湖南衡阳 421001)； 2苏州大学附属第一医院泌尿外科(江苏苏州 215006)

世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第11位，在男性排名第7位，女性排在第10位之后[1]。在我国，膀胱癌居男性泌尿系生殖恶性的肿瘤第1位[2]。膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫是肌层浸润的膀胱癌的标准治疗[3]。腹腔镜下膀胱根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术具有术中失血量少、术后恢复快等优点已在临床广泛开展。3D腹腔镜具有视野纵深感更强、空间定位更精确的优点，在欧美等国家得到较多的应用[4]。现回顾分析我院男性患者3D和2D腹腔镜根治性膀胱切除+标准盆腔淋巴结清扫临床疗效，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年6月至2018年 6月，我院收治因膀胱癌行腹腔镜根治性膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术的男性患者共 32例，其中行 3D 腹腔镜根治性膀胱癌切除术及标准盆腔淋巴结清扫者 18例(3D腹腔镜组),接受2D 经腹腹腔镜手术者 14例(2D腹腔镜组)。所有手术均由同一医疗团队医生完成，操作熟练，经验丰富。两组患者年龄、体质指数、既往盆腔手术史、临床分期等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)均为首次确诊的膀胱肿瘤病变，根治性切除具有治愈可能；(2)依据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，所有患者均具有膀胱根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术手术指征；(3)取得患者知情同意。

1.2 腹腔镜系统 分别采用 OLYMPUS 2D高清电子腹腔镜和OLYMPUS 3D 腹腔镜系统进行手术。3D腹腔镜系统包括：3D高清摄像头及显示器1套、10 mm 3D 高清 0°镜 1 套、3D高清冷光源1套常规腹腔镜器械。手术时术者及助手佩戴 3D 眼镜进行操作。常规2D高清电子腹腔镜相关设备。

1.3 手术方法 所有手术均行经腹腔根治性膀胱切除及标准盆腔淋巴结术，气管插管全麻，取头低脚高位。气腹针建人工气腹，常规留置5个Trocar(12 mm、10 mm、10 mm、5 mm、5 mm)。手术步骤：(1)输尿管游离，在髂血管分叉处找到输尿管，向下游离至膀胱壁外，向上游离至腹主动脉分叉处；(2)标准双侧淋巴结清扫，清扫范围自髂血管分叉至股管开口，包括：包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结，均已超声刀游离(图1)；(3)双侧膀胱侧韧带的处理，均采用Hem-o-lok夹闭后用超声刀离断；(4)游离精囊及前列腺后壁，游离出输精管及精囊，上提输精管及精囊，进入狄氏间隙，向上游离至前列腺尖部；(5)膀胱前壁及阴茎背深静脉复合体(DVC)的缝扎、高位倒U形切开腹膜，打开盆内筋膜，1-0可吸收线“8”字缝扎DVC(图2)；(6)离断尿道取出标本，拉紧后，用Hem-o-lok夹闭导尿再离断尿道，防止肿瘤随尿液流出。

项目3D腹腔镜(n=18)2D腹腔镜(n=14)年龄(岁)69.3±7.868.2±7.2体质指数(kg/m2)24.5±4.524.6±3.9既往盆腔手术史[例(%)]4(22.2)3(21.4)手术时间(min)145.3±50.5*170.5±55.0术中出血量(mL)85.1±45.2*210.8±75.2输血率[例(%)]0(0)*2(14.3)术后住院时间(d)19.2±8.5 21.5±7.5 淋巴漏发生率[例(%)]2(11.1)*4(28.6)切除淋巴结组数20±5.3*14±5.8临床分期(例) PT112 PT21310 PT342 PT400随访时间(d)5～366～36肿瘤复发率[例(%)] PT1～PT21(7.1)*2(15.4) PT3～PT41(25.0)1(50.0)

*与2D腹腔镜比较P<0.05

箭头所指为髂外动脉

箭头所指为DVC

2 结果

所有手术均顺利完成，无一例中转开放手术。

2.1 两种手术方式的安全性及住院时间比较 与2D 腹腔镜手术相比，3D 腹腔镜手术时间、术中出血量、输血率、淋巴漏发生率等并发症更少(P<0.05),淋巴结清扫更彻底(P<0.05),而住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者中发生淋巴漏者均通过保守治疗治愈。

2.2 两种手术方式的疗效比较 术后病理结果提示所有手术患者切缘均为阴性。3D 腹腔镜组患者术后病理分期:PT1期1例(5.5%)、PT2期13例(72.2%)、PT3期 4 例(22.2%)、PT4 期 0例,切除淋巴结组数(20±5.3)；2D 腹腔镜组患者术后病理分期: PT1期 2例(14.3%)、PT2期 10 例(71.4%)、PT3期2例(14.3%)、PT4期 0 例，切除淋巴结组数(14±5.8)。所有患者随访 5～36个月，发现与2D腹腔镜组对比，3D腹腔镜组低危组(PT1～PT2 期)的复发风险低(P<0.05)，高危组(PT3～PT4)因标本量不足无法评估。

3 讨论

膀胱癌作为临床常见疾病，在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第7位,为泌尿生殖系肿瘤的第1位，严重危害人民的身体健康，根治性膀胱切除、盆腔淋巴结清扫是治疗肌层侵润性膀胱癌的标准方法[5]。腹腔镜下根治性膀胱切除及盆腔淋巴结清扫，因创伤小、术后恢复快、并发症低等优点，在临床上已得到广泛应用[6]。

3D腹腔镜进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，特别是在血管分离裸化、淋巴结清扫中达到更加精准的效果。而且在3D腹腔镜下完成手工缝合、精细吻合操精细定向操作立体视野的优势更为明显，并能减少手术的并发症[7-9]。国外研究表明3D腹腔镜能提高手术速率，减少手术时间，使复杂手术变得相对简单，可以最大限度地减少血管、神经的损伤，较2D腹腔镜减少出血、减少手术并发症[10]。国内也有研究证实3D腹腔镜在前列腺癌根治术中能减少手术时间、减少出血及提高术后尿控等优点，而且3D腹腔镜比机器人便宜，且无需额外的手术耗材费，在基层医院更加容易推广[11]。

膀胱癌根治术中标准盆腔淋巴结清扫包括，髂血管分叉至股管开口，包括：包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结[5]。因膀胱及前列腺位于盆腔深部，操作空间狭小，淋巴结清扫需要大量裸化血管，我们利用3D腹腔镜能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，更加精准地裸化盆腔大血管(髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉)及闭孔神经，精准清扫淋巴结。在我们研究中，使用3D镜进行盆腔标准淋巴清扫，术后病理提示清除淋巴结的组数淋巴结组数(20±4.5)高于2D腹腔镜组的淋巴结组数(14±5.8)，而发生淋巴漏3D腹腔镜发生率(11.1%)低于2D腹腔组(28.6%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，也证实了使用3D腹腔镜能够提高大血管、大神经的裸化的精准性，提高膀胱癌术中淋巴清扫效果，同时减少淋巴漏的发生。

男性膀胱癌患者接受膀胱根治性切除手术范围包括，膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端、前列腺及精囊。因膀胱前列腺位于解剖位置深，操作空间少，使用传统2D腹腔镜及的缺点是手术时间长，手术技术要求高，需要大量的精细及高难度操作，学习曲线时间长[12]。3D腹腔镜有定向操作立体视野的优势，能够降低膀胱根治性切除中深部游离、缝合、打结、精细吻合等精细复杂操作的难度。我们的体会是，在游离输尿管时，3D能够更加清晰显示正确的层面，精准分离，有利于保护输尿管的血运；在处理膀胱及前列腺侧韧带时，3D腹腔镜操作更加精准，血管神经束保留更加精准，可能有利于术后的性功能及尿控；在处理精囊及游离狄氏间隙时，精囊、前列腺、直肠的层次更加分明，腹腔下操作更加轻松安全，不容易损伤直肠；在缝扎DCV时，降低缝合难度，徐东亮等[13]研究也证实了3D腹腔镜下能降低DVC的缝合难度，并减少缝合时间；在处理前列腺尖部离断尿道时，尿道、前列腺尖部的前后层次分明，对于尿道括约肌的保护对改善术后尿控的功能有非常重要的作用，这国外文献也得到证实[13]。

另外，3D腹腔镜下意外出血的情况较少，即使有出血，因为 3D 视野下的强大立体感，镜下缝合也更加容易和精准，止血更加容易[14-16]。

目前大多数的 3D 腹腔镜是都0°镜，无法做到像2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视角，当目标视野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖结构显示相对，此时可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足，但扶镜助手要求一定的经验才能很好地控制方向，佩戴偏光眼镜及长时间操作带来的视觉疲劳[17-18]。

总之，我们的经验表明，3D腹腔镜在根治性膀胱切术及标准淋巴结清扫中，能够缩短手术时间，减少出血及输血率，提高盆腔淋巴结的清扫效率，同时减少淋巴漏的发生。降低低危膀胱癌(PT1～PT2)的复发率，因高危病例数太少无法评估。我们的研究中，3D腹腔镜并没有缩短住院时间，可能的原因是影响膀胱癌根治术患者住院时间的主要原因可能是尿流改道的方式及其并发症。

3D腹腔镜具有更强的空间定位性，能降低精细高难度操作的难度等优点，在手术难度大、技术要求高的根治性膀胱切除及盆腔淋巴结清扫术比较强的优势，希望借助3D腹腔镜推动膀胱癌根治等复杂的泌尿外科手术朝着更微创、更精准的方向发展。