脾动脉栓塞辅助腹腔镜脾切除术治疗巨脾的临床研究

李国明

临床上很多因素可导致巨脾， 包括门脉高压、部分血液病等， 治疗上最有效的方法即为脾切除， 目前脾切除已逐渐普及腹腔镜手术， 但巨脾经腹腔镜切除相对较困难， 因为巨脾的血管粗大、弯曲复杂、血管变异复杂， 数量较多及操作空间有限， 手术时容易引起血管损伤、出血量大导致视野不清晰， 进而导致手术被迫中转开腹或增加手术难度和并发症发生率。脾动脉栓塞术治疗巨脾安全有效， 但是远期的复发风险高， 且栓塞后局部粘连严重， 出现不规则的侧支循环，如巨脾复发， 则无论再次介入抑或手术治疗均较为困难。而且单纯的脾动脉栓塞并发症较多， 这也使这一术式的应用受到限制， 所以对于能耐受切除手术的患者， 不提倡单纯的脾动脉栓塞术。行完全脾动脉栓塞后腹腔镜脾切除术， 则完美的结合了两种术式的优点， 目前有人已经做了这方面的尝试，并取得了许多成绩［1，2］， 本院从2009 年开始开展这一术式，考虑到学习曲线问题， 作者回顾性统计了2011 年3 月以后的病例， 通过统计分析， 旨在进一步探究脾动脉栓塞辅助腹腔镜脾切除术在巨脾患者中的应用效果， 为临床手术提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选取2011 年3 月～2018 年3 月辽宁省朝阳市中心医院收治的巨脾患者63 例。其中男39 例， 女24 例；年龄21～71 岁， 中位年龄45 岁。按手术方式不同分为实验组(22 例)和对照组(41 例)。两组患者性别、年龄、病因等一般资料比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较, P＞0.05

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1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准

①术前超声测量脾脏长径＞20 cm 或查体脾大超过肋下10 cm；②有脾功能亢进；③年龄＞18 岁；④全身情况良好， 各系统能适应麻醉及手术；⑤患者签署知情同意书。

1. 2. 2 排除标准

①同时合并贲门周围血管离断术或反复多次腹腔手术， 腹腔粘连重， 不能行腹腔镜者；②不能耐受或不愿手术的患者。

1. 3 手术方法

普外科及麻醉科设置固定的手术团队。对照组给予单纯腹腔镜脾切除术治疗。采用气管内插管与静脉复合麻醉， 患者取右侧倾斜仰卧位， 于脐下缘穿刺， 建立气腹后腹腔镜探查全腹腔， 结扎脾动脉， 使用无损伤抓钳于右侧拉胃体， 抬起脾下极、分离脾结肠韧带及脾下极小血管，切除脾脏， 切碎并装入无菌塑料袋， 扩大脐部切口， 取出标本。实验组给予脾动脉栓塞辅助腹腔镜脾切除术治疗。在手术当日术前于局部麻醉下行完全脾动脉栓塞术， 直接用线圈栓塞脾动脉主干， 术后即转大手术室， 切脾时不需要先断脾动脉， 其余治疗与对照组相同［3］。

1. 4 观察指标

①比较两组患者的中转开腹情况、手术时间、术中出血量、术后住院时间。②比较两组患者并发症发生情况。

1. 5 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的中转开腹情况、手术时间、术中出血量、术后住院时

63 例患者全部完成治疗， 实验组中转开腹率低于对照组， 手术时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 术后住院时间短于对照组， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较

实验组并发症发生率为9.1%， 对照组并发症发生率为7.3%， 两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者的中转开腹情况、手术时间、术中出血量、术后住院时间比较［n(%),±s］

表2 两组患者的中转开腹情况、手术时间、术中出血量、术后住院时间比较［n(%),±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 中转开腹 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后住院时间(d)实验组 22 0a 133±36a 187±65a 6.2±1.4a对照组 41 7(17.1) 180±52 495±101 9.9±2.3 χ2/t 4.226 3.775 12.914 6.878 P 0.040 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者并发症发生情况比较(n, %)

3 讨论

巨脾是临床某一类疾病引起的并发症， 包括门脉高压血液病等， 脾肿大继发的脾功能亢进导致三系细胞减少， 贫血和凝血机制障碍， 目前临床上治疗巨脾的常用方法包括脾动脉栓塞脾切除、脾动脉结扎等［4］。脾切除虽然创伤相对较大，但是复发率低， 仍然是临床上首选的方法， 目前脾切除已逐渐普及腹腔镜手术， 这在很大程度上降低了切脾手术造成的损伤［5］， 但是随之而来的巨脾经腹腔镜切除技术难度大， 风险高， 体现在巨脾的血管粗大、弯曲复杂、血管变异复杂，数量较多及操作空间有限， 手术容易引起血管损伤， 出血量大导致视野不清晰， 进而导致手术被迫中转开腹或增加手术难度和并发症发生率。脾动脉栓塞创伤小， 疗效确切， 但是考虑到术后的并发症问题， 一次栓塞的范围有限， 这导致了术后效果有限和远期复发率高， 且复发后脾周粘连影响再次手术切除， 新形成的侧支也使得再次脾动脉栓塞变的困难且不可靠［6］。脾动脉结扎手术难度并不小， 且同样存在复发及并发症问题。

本文研究结果显示：实验组中转开腹率低于对照组， 手术时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 术后住院时间短于对照组， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。脾动脉栓塞后的腹腔镜脾切除术较单纯的腹腔镜脾切除术降低了手术难度， 最突出的优点是出血量明显减少， 这可能直接导致了中转开腹率的下降。两种方法联合增加了手术当日费用， 但也增加了手术成功率， 患者的出血量及住院时间均减少， 作者计算了总费用， 实验组偏多， 但是差异无统计学意义(P＞0.05)， 可能与样本量少及标准差较大有关， 作者除了继续积累病例， 也在继续尝试改进手术并试图和其他医疗机构进一步合作。结果显示：两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)。手术一般安排在脾动脉栓塞当日进行， 处理及时可避免完全脾动脉栓塞所引发的并发症［7］， 由于及时实行了脾切除术， 所以脾动脉栓塞的并发症极少出现。结合两种治疗方法有明显的优势，取长补短， 也减少了腹腔镜脾切除并发症的发生。

综上所述， 脾动脉栓塞辅助腹腔镜脾切除术治疗巨脾的手术风险低， 微创， 降低了手术难度， 值得在临床推广。