一期根治术治疗肛周脓肿52 例疗效探讨

王勇 刘水萍 钟剑涛 姚进旺 邓群 杨柳娥

肛周脓肿指直肠肛管周围软组织内或其间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿， 破溃形成肛瘘， 其中脓肿是急性期表现， 肛瘘为慢性期表现［1］。本病可发生任何年龄， 但以20～40 岁的青壮年居多［2］， 婴幼儿也时有发生， 男性多于女性(比例约为4∶1～3∶1［3］)。既往多采用急性期切开引流改善病状， 但约有45%～50%的患者在初始治疗后1 年内形成肛瘘须再次手术［2］。采用一期根治术的疗效越来越得到临床专科医生重视和认可［4，5］。现将本科2015 年3 月～2017 年7 月采用一期根治术治疗的52 例肛周脓肿患者的体会总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选取本科2015 年3 月～2017 年7 月收治的肛周脓肿患者52 例， 所有患者均有典型肛部红、肿、痛临床症状和肛周彩超等检查结果支持诊断， 排除标准：①妊娠期妇女易致流产者；②合并心、脑、造血系统等严重原发性疾病， 结核、精神疾病等者；③合并其他肛门疾病、克罗恩病等肠道感染性疾病者。其中男39 例， 女13 例；年龄19～63 岁， 平均年龄(33.0±11.7)岁；病程3～21 d， 平均病程(5.8±5.2)d；病变位置：括约肌间隙脓肿19 例(36.5%)， 肛周皮下脓肿23 例(44.2%)， 坐骨直肠间隙脓肿5 例(9.6%)， 蹄铁形脓肿4 例(7.7%)， 肛管后间隙脓肿1 例(1.9%)；合并症：伴发热(≥38℃)13 例(25.0%)， 合并糖尿病8 例(15.4%)， 细菌培养+药敏产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)菌4 例(7.7%)。

1. 2 方法

患者均行一期根治术。取折刀位， 腰硬联合麻醉。术中脓肿挤压、1%亚甲蓝0.5 ml+3%过氧化氢溶液3 ml 混合染色［6］， 根据Goodsall 定律进行定位［2］， 确定内口位置。于脓壁最薄弱处肛缘外做放射状切口达脓腔， 食指深入分离纤维隔， 排尽脓液。采用探针进一步探明内口， 剔除腐败组织，以内口为中心做宽约1 cm 的放射状口， 充分引流；对于脓腔底部位于肛直环以上者， 仔细检查有无高位内口。对于内口位于齿线以上或穿过耻骨直肠肌以上者， 需行挂线术；对于内口在齿线下肛窦者， 切开外括约肌浅层以下的腔道， 搔刮坏死腐败组织， 予以旷置、通畅引流。对于蹄铁型脓肿范围较大者， 于肛缘外脓肿主引流口旁沿肛缘每1.5 cm 做1～3 个辅助引流切口， 钝性分离， 采用橡胶管对口引流。术毕伤口用1%亚甲兰1 ml+0.75%罗哌卡因2 ml(10 ml∶75 mg)+生理盐水3 ml 局部封闭， 术后每天用康复新(120 ml/盒)+生理盐水冲洗伤口［7］， 直至愈合。出院后嘱患者随诊并采用电话、微信、短信等方式随访3 个月～1 年。

1. 3 观察指标及判定标准

观察患者疗效、伤口愈合时间及不良反应发生情况。疗效参照中华中医药学会《中医肛肠科常见病诊疗指南》［8］进行判定：①治愈：临床症状及体征均消失， 伤口愈合；②显效：症状及体征均改善， 病灶或创口缩小， 创口未愈；③无效：局部流脓、疼痛等症状及体征均无变化， 内外口、管道均无明显改善。总有效率=治愈率+显效率。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale， VAS)分别于术后24 h、1 周时进行评定［9］，分为0～10 分， 评分标准：①0 分：无痛；②1～3 分：轻微疼痛，可耐受；③4～6 分：对睡眠造成影响， 尚可耐受；④7～10 分：疼痛感强烈， 对生活造成严重影响。术后肛缘水肿情况采用水肿量化积分法对水肿情况进行评估［10］。创面渗液量采用评分法［7］进行判定：①0 分：纱布浸透＞2.0 h；②1 分：纱布浸透1.6～2.0 h；③2 分：纱布浸透1.0～1.5 h；④3 分：纱布浸透＜1.0 h。

1. 4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示， 采用t 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

52 例肛周脓肿患者中， 合并糖尿病患者8 例， 年龄33～56 岁， 平均年龄(42.2±6.0)岁；未合并糖尿病患者44 例，年龄19～63 岁， 平均年龄(31.3±10.6)岁；合并糖尿病患者年龄高于未合并糖尿病患者， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。52 例肛周脓肿患者， 治愈52 例， 显效0 例， 无效0 例， 一次治愈率100%(52/52)， 治疗总有效率100%(52/52)；伤口愈合时间18～48 d， 平均伤口愈合时间24.6 d。52 例肛周脓肿患者，术后1 周疼痛、肛缘水肿、创面渗液量评分分别为(1.3±0.7)、(1.3±0.7)、(1.1±0.3)分， 均低于术后24 h 的(2.1±1.8)、(5.3±1.3)、(2.5±0.8)分， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。术后随访3 个月～1 年， 均无脓肿复发及肛瘘形成；无肛门括约肌功能失禁等后遗症发生。

表1 52 例肛周脓肿患者术后不同时间伤口情况比较(±s, 分)

表1 52 例肛周脓肿患者术后不同时间伤口情况比较(±s, 分)

注：与术后24 h 比较, aP＜0.05

时间 疼痛评分 肛缘水肿评分 创面渗液量评分术后24 h 2.1±1.8 5.3±1.3 2.5±0.8术后1 周 1.3±0.7a 1.3±0.7a 1.1±0.3a t 2.987 19.536 11.816 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肛周脓肿起病急、进展快， 易波及肛周皮下、坐骨直肠窝、括约肌间隙、肛提肌及直肠黏膜下等多个间隙， 一旦确诊，应及时手术治疗， 否则易播散至周围间隙感染和全身感染，致严重并发症。但临床上对于采用一次性根治术或先行切开形成肛瘘再行根治手术存在一定的分歧， 主要内容包括：①如何准确寻找到内口：根据Goodsall 法则、亚甲兰染色法、肛门指诊、肛门镜检、脓肿挤压， 确定内口。寻找内口时， 动作轻柔、忌暴力。早期诊断、术中细心探查内口， 是减少复发及形成肛瘘的关键措施［11］；②对肛门括约肌功能保护：国外学者为避免括约肌功能损伤， 推荐脓肿切开引流， 待瘘管形成后二次手术， 但我国文献报道， 一期根治术对肛门括约肌功能无明显损伤。本科近3 年来集各家之长， 结合低位切开、高位挂线疗法， 取得良好效果， 结果显示， 52 例肛周脓肿患者， 一次治愈率100%(52/52)， 治疗总有效率100%(52/52)；伤口愈合时间18～48 d， 平均伤口愈合时间24.6 d；术后随访3 个月～1 年， 均无脓肿复发及肛瘘形成；无肛门括约肌功能失禁等后遗症发生。现将体会总结如下：①减轻患者术后伤口疼痛， 避免因疼痛对疾病产生恐惧， 术毕采用亚甲兰+罗哌卡因局部封闭肛周皮下神经阻滞术：亚甲兰与神经末稍纤维结合， 注射6 h 后， 产生末稍神经髓质可逆性损害， 可持续镇痛1 周；此期间有疼痛刺激、烧灼不适感， 配合罗哌卡因局麻作用时间4～8 h， 可消除亚甲兰的不良刺激。52 例肛周脓肿患者， 术后1 周疼痛评分低于术后24 h， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。可知患者术后当天评分属疼痛较轻范围、尚可耐受， 且随时间推移会进一步改善；②因术中清除病灶彻底、引流通畅， 52 例肛周脓肿患者， 术后1 周肛缘水肿、创面渗液量评分低于术后24 h， 差异具有统计学意义(P＜0.05)， 说明1 周后肛缘水肿及渗出明显消退， 利于创面愈合；③52 例肛周脓肿患者中， 合并糖尿病患者年龄高于未合并糖尿病患者， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明年龄偏大患者要注意有合并糖尿病风险；本研究中糖尿病患者术前及术后均采用降糖治疗， 术后伤口如期愈合；④重视脓液细菌培养， 术后局部红肿消退延迟或退而再肿患者2 例， 后行分泌物细菌培养产ESBLS 菌， 对所有青霉素类、头孢菌素类(多重耐药菌)耐药， 此后重视对脓液及分泌物培养， 根据药敏试验， 合理用药［12］；⑤蹄铁型肛周脓肿， 采用多切口皮桥下置橡胶管引流冲洗， 可起到供氧、减压、引流， 对抑制肠道厌氧菌感染起到重要作用。

肛周脓肿疾病多数起病急、进展快， 手术治疗是根本方法；但选择切开引流待形成肛瘘或行一次性根治术在临床上具有很大的争论， 其原因在于治疗时肛门功能的保护是最关注的问题。本研究结果表明， 术前仔细检查、术中正确寻找内口、注意保护肛门括约肌， 同时灵活运用挂线、皮桥开窗、橡皮管置管引流等方法， 能有效保护患者肛门括约肌功能。

综上所述， 对肛周脓肿采用一次性根治术， 疗效确切、安全可靠， 且无明显并发症， 可避免再次手术的同时减少肛门功能损伤， 同时对减轻患者痛苦、降低治疗费用具有重要意义， 值得在临床上推广应用。