茂名地区腹膜透析相关性腹膜炎发生相关因素及致病菌的特点研究

邓姗姗 朱明志 李拔敏 钟瑞琼

腹膜透析是终末期肾脏病替代治疗的主要方法之一， 腹膜透析相关性腹膜炎(Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析常见并发症， 也是导致腹膜透析失败的主要原因。近年来， 随着腹膜透析技术发展， PDAP 发生率已明显下降， 但PDAP 仍是造成患者退出腹膜透析治疗和死亡的重要原因。为尽早明确造成PDAP 的相关危险因素及常见致病菌， 为临床预防PDAP 发生及指导临床用药提供理论依据，本研究通过回顾性分析本院222 例腹膜透析患者临床资料，研究茂名地区PDAP 发生的相关因素及致病菌的特点， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

回顾性分析本院2013 年1 月～2018 年7 月肾内科收治的222 例行腹膜透析患者的临床资料， 其中男131 例， 女91 例；年龄31～68 岁， 平均年龄(49.53±6.74)岁。

1. 2 方法

收集患者临床资料， 包括年龄、合并症、血白细胞计数、血红蛋白水平、血清肌酐水平、血尿素氮水平、长期处于何种环境、经济状况等， 记录PDAP 发生例数， 取PDAP 患者透析液进行致病菌分析， 观察致病菌情况， 并根据是否发生PDAP 分为无腹膜炎组与腹膜炎组， 对影响PDAP发生的相关因素进行单因素分析及Logistic 多因素回归分析。PDAP 患者符合2016 年国际腹膜透析学会(ISPD)关于PDAP防治指南解读中的诊断标准［1］。

1. 3 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析。相关因素首先采用单因素分析进行初筛， 计量资料以均数±标准差表示， 采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；对有意义的指标进行Logistic 多因素回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 PDAP 发生情况

222 例腹膜透析患者中， 发生PDAP 109 例， PDAP 发生率为49.10%， 发生PDAP 患者致病菌分别为真菌18 例(16.51%)、革兰阳性菌69 例(63.30%)、革兰阴性菌22 例(20.18%)。将发生PDAP 的109 例患者纳入腹膜炎组， 将未发生PDAP 的113 例患者纳入无腹膜炎组。

2. 2 影响PDAP 发生的单因素分析

腹膜炎组患者中≥55岁者75例(68.81%)、长期处于湿热环境者79例(72.48%)、合并糖尿病者41 例(37.61%)、血红蛋白水平＜90 g/L 者81 例(74.31%)均明显多于无腹膜炎组的43 例(38.05%)、42 例(37.17%)、20 例(17.70%)、61 例(53.98%)， 差 异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 3 影响PDAP 发生的Logistic 多因素回归分析

将气候、年龄、是否合并糖尿病、血红蛋白水平设为自变量， 以是否发生PDAP 为因变量， 进行多因素Logistic 回归分析， 结果显示， 气候、年龄、是否合并糖尿病、血红蛋白水平均为是否发生PDAP 的影响因素， 其中年龄≥55 岁、长期处于湿热环境、合并糖尿病、血红蛋白水平＜90 g/L 是发生PDAP 的危险因素(P＜0.05)。见表2。

表1 影响PDAP 发生的单因素分析［n(%), ±s］

表1 影响PDAP 发生的单因素分析［n(%), ±s］

注：与无腹膜炎组比较, aP＜0.05

相关因素 腹膜炎组(n=109) 无腹膜炎组(n=113) χ2/t P年龄 ＜55 岁 34(31.19) 70(61.95) 21.074 ＜0.05≥55 岁 75(68.81)a 43(38.05)气候 长期images/BZ_44_711_533_713_534.png处于湿热环境 79(72.48)a 42(37.17) 27.895 ＜0.05未长期处于湿热环境 30(27.52) 71(62.83)是否合并糖尿病 合并糖尿病 41(37.61)a 20(17.70) 11.043 ＜0.05未合并糖尿病 68(62.39) 93(82.30)是否合并胃肠道紊乱 合并胃肠道紊乱 36(33.03) 30(26.55) 1.115 ＞0.05未合并胃肠道紊乱 73(66.97) 83(73.45)血白细胞计数(×109/L) 5.61±1.24 5.56±1.22 0.303 ＞0.05血红蛋白水平 ≥90 g/L 28(25.69) 52(46.02) 9.948 ＜0.05＜90 g/L 81(74.31)a 61(53.98)经济情况 年收入＜5 万 56(51.38) 61(53.98) 0.151 ＞0.05年收入≥5 万 53(48.62) 52(46.02)血清肌酐水平(μmol/L) 764.19±211.41 765.23±211.52 0.037 ＞0.05血尿素氮水平(mmol/L) 21.43±6.82 21.41±6.78 0.022 ＞0.05

表2 影响PDAP 发生的Logistic 多因素回归分析

3 讨论

PDAP 是腹膜透析严重并发症之一， 也是造成腹膜透析患者死亡率上升的主要原因。2010 年国际腹膜透析协会(ISPD)腹膜透析相关感染指南指出［2］， 所有透析中心都要努力将PDAP 发生率控制在(0.29～0.23 例次/年)［3］。而本中心2012～2016 年PDAP 各年发病率分别为30.85 例次/月、36.88 例次/月、43.08 例次/月、40.5 例次/月。本研究结果显示， 222 例腹膜透析患者中， 发生PDAP 109 例， PDAP发生率为49.10%， 可见茂名地区PDAP 发生率较高， 明确PDAP 发生相关因素和常见菌谱， 对预防PDAP 发生及指导临床用药极为重要。

本研究中， 多因素Logistic 回归分析， 结果显示， 气候、年龄、是否合并糖尿病、血红蛋白水平均为是否发生PDAP的影响因素， 其中年龄≥55 岁、长期处于湿热环境、合并糖尿病、血红蛋白水平＜90 g/L 是发生PDAP 的危险因素(P＜0.05)。茂名地区地处北回归线以南， 属热带亚热带季风气候， 天气炎热， 湿度高， 易发生PDAP。患者年龄越大， 抵抗力越弱， 抵御致病菌能力下降， 较年龄低患者更易发生感染。合并糖尿病患者行腹膜透析治疗易发生PDAP 的原因可能与糖尿病患者多伴有不同程度视力障碍， 易造成操作污染有关；另外， 采用胰岛素治疗时， 反复胰岛素治疗相关操作造成感染， 不仅如此， 合并糖尿病患者全身及腹膜局部抵抗力较低，因此易发生PDAP。低血红蛋白易引起低蛋白血症， 有文献指出［4］， 低蛋白血症作为PDAP 常见病理状态， 易导致营养不良、蛋白质丢失、炎症等， 诱发PDAP。

本研究结果提示， PDAP 常见致病菌为革兰阳性菌。临床对腹膜炎进行治疗时， 一般以“倒阶梯”方式为主， 即首先采取覆盖绝大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌抗生素为主，然后根据药敏试验结果予以针对性抗生素治疗［5-8］。而对于药物选择， 作者认为， 革兰阳性菌首选万古霉素或一代头孢菌素， 革兰阴性菌选择三代头孢菌素或氨基糖苷类药物。

综上所述， 年龄≥55 岁、长期处于湿热环境、合并糖尿病、血红蛋白水平＜90 g/L 是造成茂名地区腹膜透析患者发生PDAP 的危险因素， 其常见致病菌为革兰阳性菌， 临床应当根据上述因素予以针对性干预， 以防止或减少PDAP发生。