椎体成形术联合后支脉冲射频治疗椎体压缩骨折疼痛的疗效

钱 涛 赵忠民△ 陶 亮 金相杰 王晓章

（1泰州市人民医院疼痛科，江苏 225300；2吉林大学附属吉林医院疼痛科，吉林 132011）

随着社会的发展，人口老龄化趋势明显，骨骼疾病已成为影响我国中老年人生活及生存的主要疾病，其中骨质疏松引起的胸椎、腰椎椎体屈曲型压缩骨折最为常见[1]。随着医学的发展，椎体成形术成为治疗椎体压缩性骨折疼痛的主要治疗手段[2]。但有部分病人椎体成形术后仍有剧烈的疼痛，对生活影响很大，应用脊神经后支射频对此类疼痛进行治疗[3]，取得了良好的效果。但这两种治疗方法多单独应用。由于此类病人普遍年龄较大，进行两次手术治疗，对病人身体和心理影响较大。脊神经后支脉冲射频是疼痛微创介入治疗的一项重要技术[4]，操作简单，对病人影响小。所以我们在行椎体成形术的同时进行脊神经后支脉冲射频，一次性进行两种手术，在手术时间延长很少的情况下，恢复椎体的解剖学异常。重建脊柱稳定的同时进行神经射频解决疼痛，临床尚未见报道。本研究采用两种方法治疗椎体压缩性骨折76例，旨在评价椎体成形术联合脊神经后支脉冲射频治疗椎体压缩骨折的临床疗效。

方 法

1.一般资料

本研究经本院伦理委员会批准后，经病人同意并签署知情同意书后实施入组。选择2015年3月至2017年3月收治的新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折病人76例，76例病人经信封法随机分为椎体成形术联合脊神经后支射频治疗椎体压缩骨折病人38例（治疗组B组）和椎体成形术38例（对照组A组）。性别：男17例，女61例；年龄57～87岁，平均72.6岁。两组病人在性别、年龄、骨密度T值等一般临床资料进行统计学处理无显著性差异(P＞ 0.05)。

入选标准：明显腰痛症状，经MRI检查明确为单节段新鲜压缩骨折，无脊髓及神经压迫症状，椎体前缘压缩程度≤50%并且骨折椎体的椎弓根及椎体后壁完整，椎管内脊髓或马尾神经未受明显压迫，双下肢无神经症状，全身情况可，无严重心脑血管疾病。查骨密度T值-3.6 (-2.7～5.1)符合世界卫生组织骨质疏松诊断标准。

2.方法

（1）对照组（A组）：两组均采用抗骨质疏松治疗，术后辅助外固定。病人采取俯卧位于DSA手术台上，行透视定位，在透视下确认椎弓根位置，并确认穿刺点，使用1%的利多卡因进行局部麻醉，将穿刺针经椎弓根进入病椎，针尖到达病人椎体前1/3处并针尖位于椎弓根和棘突中线之间。在注射骨水泥之前，经穿刺针注入5～10 ml显影剂，行椎体内造影，了解椎体的完整性和椎体静脉丛情况，估计骨水泥外渗的可能性，以便及时调整针尖的位置从而避免或减少骨水泥外渗和静脉栓塞；首先将聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)骨水泥准备好，待PMMA配制后在黏滞度增加呈糊状时加入到10 ml加压注射器内，经穿刺针缓慢注入椎体内，并观察骨水泥情况，直至骨水泥接近椎体后缘。若在推注过程中出现椎体前缘及终板外渗或推注困难，可调节针头方向继续推注，若出现椎管内或血管渗漏，应立即停止注射。待骨水泥填充满意并凝固后，便可拔出穿刺针。

（2）治疗组（B组）：椎体成形术联合脊神经后支射频[5]治疗椎体压缩骨折病人38例，在骨水泥填充满意待凝固时，DSA设备引导下进行脊神经后支射频定位。胸椎脊神经后支定位于椎体上关节突与横突交界处，但应将DSA设备纵向成角，以使横突与肋骨略分开。定位准确后局部麻醉、进针，使射频针紧贴骨质滑过上关节突与横突交界处停针，侧位显示针尖未达椎间孔，回抽无气体、液体。腰椎脊神经后支定位于椎体横突基底部处，DSA设备调整至上下关节涂位于椎体的上缘前后中点时，射频针至横突上缘与上关节突联合处后调整针尖自横突上缘滑过横突后再进针2～3 mm，侧位针尖位于椎间孔后下方，回抽无气体、液体。穿刺成功后进行测试，50 Hz电压0.5 V以下刺激时，能引出疼痛或异常感觉与术前一致；2 Hz电压1 ～1.2 V刺激时能引发竖脊肌等肌肉跳动但无下肢肌肉颤动或放射痛，提示针尖位置位于脊神经后支附近，穿刺成功。参数设置为42～45°、两个100 s的双极脉冲射频。每侧包含患椎上下各一椎体的脊神经后支，由于DSA有定位记忆功能，6个点的位置可在椎体成形时进行预先标记及记录，脉冲射频时采用双极射频，这大大缩短了操作时间。

3.评价标准

疼痛评分采用疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS)，是临床上常用的评分方法，用数字式0～10代替文字来表示疼痛的程度。0 无痛，1～3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10剧痛。分别于治疗前，治疗后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d时评估病人活动时疼痛情况。日常行为采用Oswestry功能障碍指数量表(oswestry disability index, ODI)是由10个问题组成，我们选用了其中的8个指标作为评定项目，包括生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠状况、社会生活状况、旅游状况等8个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，最终得分的记分方法是：实际得分/ 45（最高可能得分）×100%，如分数越高表明功能障碍越严重。

4.统计方法

数据采用SPSS 11.5统计软件分析处理，计量资料是以均数±标准差(±SD)表示，组内比较用则采用t检验，治疗前后的比较采用重复测量的方差分析，P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组一般资料对比

两组病人的一般资料：性别、年龄、 病程、T值对比均无显著差异（见表1）。

表1 一般资料对比(n = 38,±SD)

表1 一般资料对比(n = 38,±SD)

组别 性别（男/女） 年龄（岁） t 病程(天)A 8/30 72±14 -3.7±1.4 13±6 B 9/29 71±16 -3.6±1.4 12±7 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.两组治疗前后不同时间点的NRS疼痛评分比较

两组治疗前，治疗后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d时评估病人活动时疼痛情况。NRS疼痛评分治疗前两组NRS评分无统计学意义，治疗后B组的评分显著低于A组（P＜ 0.05，见表2）。结果表明A组和B组治疗后与治疗前相比是否疼痛评分都有所降低，但治疗组疼痛减轻更明显。

表2 两组不同时间点的NRS比较(n = 38,±SD)

表2 两组不同时间点的NRS比较(n = 38,±SD)

组别 治疗前 1 3 7 15 30 90 A 8.3±1.2 3.57±1.2 3.62±1.1 3.71±1.1 3.73±0.9 3.76±0.9 3.89±0.7 B 8.1±1.3 2.16±1.0 2.21±1.2 2.26±1.0 2.3±1.0 2.35±1.2 2.36±1.2 P＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3.两组治疗前后不同时间点的日常行为采用Oswestry功能障碍指数的比较

两组治疗前，治疗后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d时Oswestry功能障碍指数的比较。治疗前，治疗后90 d时Oswestry功能障碍指数两组之间无统计学意义，治疗后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d时Oswestry功能障碍指数对比B组显著低于A组（P＜0.05，见表3）。

表3 两组不同时间点的Oswestry功能障碍指数比较(n = 38,±SD)

表3 两组不同时间点的Oswestry功能障碍指数比较(n = 38,±SD)

组别 治疗前 1 3 7 15 30 90 A 87±7 73±6 72±5 68±5 57±6 47±7 26±7 B 86±7 62±5 61±6 55±6 42±6 28±8 25±9 P＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

4.B组手术时间较A组平均时间延长21min，住院天数基本相同。

讨 论

骨质疏松症是一种进行性的代谢性骨病，骨质疏松性骨折恢复慢，康复周期长。随着社会老龄化，骨质疏松症病人日益增多，轻微损伤即可造成椎体的压缩性骨折，椎体成形术临床开展广泛，效果较确切[6]。但有一部分病人，椎体成形术后疼痛控制仍然不理想，究其疼痛原因，椎体的稳定是其中的一部分原因，其椎体压缩骨折所致椎体附件异位比如由于椎间孔的变形导致神经根和窦椎神经受压缺血[7]，以及局部产生细胞因子及炎性介质等对及神经的刺激是其引起疼痛的常见原因[8]。脉冲射频对神经的调控作用强大，而且对神经无如热损伤无破坏性[9]，具有安全、微创、有效的特点。脊神经后支由于解剖因素所致，是骨质疏松椎体压缩性骨折引起疼痛的重要传导途径。所以，在椎体成形术的同时进行脊神经后支的脉冲射频，对骨质疏松椎体压缩性骨折的疼痛有很好的治疗作用。本研究结果表明，椎体成形术联合脊神经后支射频组较单纯椎体成形组在术后近期的疼痛控制（NRS疼痛评分比较）行为能力的改善（Oswestry功能障碍指数比较）等具有明显优势，手术时间仅延长20 min。

综上所述，椎体成形术联合脊神经后支脉冲射频治疗椎体压缩骨折，在手术时间增加很短的情况下，达到了更好的疼痛控制，是一种简单、安全、有效，值得推广的方法。