背侧入路与掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的效果比较

董红　何杨　张平方　张辉　王建民　赵宇宙

[摘要] 目的 探讨背侧入路与掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果及安全性。 方法 选择2015年1月～2017年8月华北石油管理局总医院收治的80例腕舟骨骨折患者，按随机数字表法将其分为背侧入路组（n = 40）和掌侧入路组（n = 40）。背侧入路组给予背侧入路微创加压螺钉内固定治疗，掌侧入路组给予掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗，术后随访1年。评价并比较两组临床疗效;比较两组术前、术后6个月、术后1年的视觉模拟评分（VAS）;比较两组术中出血量和骨折愈合时间;记录并比较两组随访期间并发症发生情况。 结果 掌侧入路组临床疗效的优良率明显高于背侧入路组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后6个月、术后1年的VAS评分均较术前明显减小，且掌侧入路组术后6个月、术后1年的VAS评分均明显小于背侧入路组（P < 0.05）。掌侧入路组的术中出血量和骨折愈合时间均明显比背侧入路组少，差异有统计学意义（P < 0.05）。掌侧入路组的并发症发生率明显低于背侧入路组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与背侧入路比较，掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果更为明显，其能缩短骨折愈合时间，减轻疼痛，且安全性较好。

[关键词] 腕舟骨骨折;背侧入路;掌侧入路;微创;加压螺钉;疗效;安全性

[中图分类号] R687.3          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of minimally invasive compression screw internal fixation through dorsal and volar approaches in the treatment of scaphoid fracture. Methods Eighty patients with scaphoid fracture admitted to the General Hospital of North China Petroleum Administration from January 2015 to August 2017 were randomly divided into dorsal approach group （n = 40） and volar approach group （n = 40）. The dorsal approach group was treated with minimally invasive compression screw internal fixation through the dorsal approach， and the volar approach group was treated with minimally invasive compression screw internal fixation through the volar approach. The follow-up period was 1 year. The clinical efficacy of the two groups was evaluated and compared. The visual analogue scores （VAS） of the two groups before operation， 6 months after operation and 1 year after operation were compared. The intraoperative blood loss and fracture healing time were compared. The complications of the two groups during the follow-up period were recorded and compared. Results The excellent rate of clinical effect in volar approach group was significantly higher than that in dorsal approach group （P < 0.05）. The VAS scores of the two groups at 6 months and 1 year after operation were significantly lower than those before operation， and the VAS scores of the volar approach group at 6 months and 1 year after operation were significantly lower than those of the dorsal approach group （P < 0.05）. The bleeding volume and fracture healing time of volar approach group were significantly less than those of dorsal approach group （P < 0.05）. The incidence of complications in volar approach group was significantly lower than that in dorsal approach group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the dorsal approach， the volar approach with minimally invasive compression screw internal fixation for carpal scaphoid fracture has more obvious clinical effect， which can shorten the healing time of fracture， reduce pain， and has better safety.

[Key words] Scaphoid fracture; Dorsal approach; Volar approach; Minimally invasive; Compression screw; Efficacy; Safety

腕舟骨骨折是一种临床常见的腕部骨折，占所有腕部骨折的80%以上，在腕部骨折类型中的发病率仅次于桡骨远端骨折，一般由患者摔跌、碰撞、坠落时用腕背伸位进行支撑或交通事故等直接暴力导致[1]。手是人们最常用的器官之一，腕舟骨骨折会影响患者的日常生活和工作，为患者带来极大的不便[2]。由于腕舟骨的结构与血供比较特殊，若在受伤早期得不到及时有效的治疗，容易导致长期的慢性疾病，迁延难愈，严重者会导致创伤性关节炎、无菌性缺血坏死等，对腕关节的功能造成影响[3-4]。临床常用外科手术治疗腕舟骨骨折，微创加压螺钉固定术具有操作简便、切口小、固定牢靠等优势，受到广泛应用，但是由于入路方式有背侧、掌侧等多种形式，目前尚无统一的标准，但在治疗过程中选用合适有效的入路方式尤为关键[5-6]。本研究探讨背侧入路与掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果及安全性，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年8月华北石油管理局总医院（以下简称“我院”）收治的80例腕舟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：①经影像学检查确诊为腕舟骨骨折患者;②单侧患病，就诊时间<72 h;③年龄≥18岁;④知情同意且签署知情同意书。排除标准：①就诊前1个月内使用过抗凝、抗感染、糖皮质激素等药物;②陈旧性或病理性非创伤性骨折患者;③合并其他部位骨折患者;④嚴重肝肾功能不全患者;⑤精神障碍患者;⑥妊娠及哺乳期妇女。按随机数字表法将患者分为背侧入路组（n = 40）和掌侧入路组（n = 40）。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者均于入组后给予臂丛神经阻滞麻醉。采用C型臂X线机牵引背侧入路组患者患肢，使得腕关节掌屈尺与两个皮质环形影的圆心重叠，若复位失败则在直视条件下行复位固定。在腕背侧Lister结节处于远偏桡侧切开8～10 mm的切口，游离皮下组织，找到拇短及拇长伸肌腱且切开两者间的筋膜，切开关节囊后露出舟状骨骨折部位，彻底清理血凝块，用小巾钳复位，尽量保留骨折远端的软组织，在确认复位后，沿舟状骨轴线从舟状骨近极向远极钻入1枚导针。在C型臂X线机牵引下，同样使掌侧入路组患者的患肢腕关节掌屈尺与两个皮质环形影的圆心重叠，如果复位失败而操作如下：于腕部北侧垫一层纱布使得腕背伸约20°、尺偏约35°，在舟状骨结节处切开5～8 mm的口，游离皮下组织至舟状骨骨折部位，清理血凝块后用小巾钳复位，尽量保留骨折远端软组织，确认复位后从舟状骨结节顶端插入套筒，与腕部水平轴和纵轴呈现45°，于舟状骨轴线上插入导针。两组患者于插入导针后，用中空微型钻头沿导针的方向攻入Acutrak空心无头加压螺钉，直至整个螺钉位于骨内，加压固定，将螺钉尾部完全埋入骨内，最后给予常规包扎止血，抗感染治疗，于术后24 h内指导患者进行腕功能训练。两组患者均于术后随访1年。

1.3 临床疗效

采用Krimmer腕关节评分[7]评价腕关节活动度和腕部力量，腕关节活动度包括屈/伸、旋前/旋后、尺/桡偏，每项20分，总分为60分。腕部力量评价为占对侧力量的百分比，百分比<25%，则评为0分;25%≤百分比<50%，则评为10分;50%≤百分比<75%，则评为15分;百分比≥75%，则评为30分。Krimmer腕关节评分为腕关节活动度评分和腕部力量评分之和。Krimmer腕关节评分≥80分，评为优;65分≤Krimmer腕关节评分<80分，评为良;50分≤Krimmer腕关节评分<65分，评为中;Krimmer腕关节评分<50分，评为差。优良率（%）=（优+良）/总例数×100%。

1.4 观察指标

①评价并比较两组术前、术后6个月、术后1年的视觉模拟评分（VAS）。评分标准：无痛，评分为0分;偶尔有轻微疼痛，评分为1～2分;常常有轻微疼痛，评分为3～4分;有明显的疼痛，评分为5～9分;难以忍受的剧烈疼痛，评分为10分;评分越高，表示疼痛越严重[8]。②记录并比较两组术中出血量和骨折愈合时间。

1.5 安全性评价

记录两组随访期间切口感染、骨不愈、血管神经损伤等并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布及方差齐性，两组间比较采用t检验，重复测量采用重复测量方差分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

掌侧入路组优良率明显高于背侧入路组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后VAS评分比较

两组术后6个月、术后1年的VAS评分均较术前均明显降低，且掌侧入路组明显小于背侧入路组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组术中出血量和骨折愈合时间比较

掌侧入路组的术中出血量和骨折愈合时间均明显比背侧入路组少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 安全性评价

掌侧入路组的并发症发生率明显低于背侧入路组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

腕舟骨对腕关节的稳定性发挥重要作用，是连接远排腕骨和近排腕骨的纽带，腕舟骨骨折多发生于青壮年男性群体，在儿童和老年人群中较为少见[9]。腕舟骨具有独特的解剖结构和生物力学，其表面主要为无血管分支分布的软骨面，血液供应主要靠细小血管分支，骨折后对血液供应的破坏较大，因此造成骨折后难以愈合，是人体最难愈合的骨折之一[10-11]。腕舟骨骨折多伴有疼痛、缺血性坏死等多种并发症，引发关节活动功能障碍，是治疗的难点和重点[12]。因此，促进腕舟骨解剖愈合，尽快恢复腕关节的功能，减少并发症的发生，是治疗腕舟骨骨折的主要目的。目前，临床上治疗腕舟骨骨折大多采用微创加压螺钉固定术，能够通过螺钉固定骨折部位并进行有效修复，疗效明确，而其在入路方式上有背侧入路、掌侧入路等多种形式可选，其疗效也有差异[13]。有研究[14]表明，背侧入路靠近舟状骨近极，而近极相比远极更为狭窄，手术操作时更易将螺钉控制在舟状骨轴线的中心，使固定更加牢靠。但另有文献[15]报道，由于腕舟骨解剖结构特殊，其表面大多由关节软骨所覆盖，血液分支不分部，造成血液供应主要靠腰部入骨血管的分支，血液供应较差，背侧入路靠近近极进针，易造成桡动脉分支损伤，影响血液供应，导致骨折不愈合或愈合延迟。掌侧入路为远极进针，能够避免对桡动脉分支的损伤，从而保护骨折端血液供应，有助于术后骨折的愈合[16]。有研究[17]表明，掌侧入路在远极进针时的操作难度较大，导针只能与同舟状骨的纵轴向背侧成角来到达舟状骨的近极，这种操作容易导致螺钉远端偏向舟状骨近极背侧，有可能造成固定牢固性较差。因此，选用何种入路方式进行微创加压螺钉固定术治疗腕舟骨骨折显得至关重要。本研究探讨背侧入路与掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果及安全性，以期为临床治疗腕舟骨骨折提供新的指导思路。

本研究结果显示，掌侧入路组的优良率明显比背侧入路组高。掌侧入路组术后6个月、术后1年的VAS评分均明显小于背侧入路组。掌侧入路组的术中出血量和骨折愈合时间均明显比背侧入路组小。提示与背侧入路比较，掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果更为明显，能够缩短骨折愈合时间，减轻疼痛。这可能是由于掌侧入路中，螺钉只能在舟状骨的某一个部位居中进行固定，因此进行远极处螺钉固定可行，采用空心无头加压螺钉有助于骨折端固定，另外远极进针有助于避免操作时损伤背侧桡动脉分支，保护血液供应，促进术后骨折的愈合[18-19]。本研究结果显示，掌侧入路组的并发症发生率明显低于背侧入路组。提示与背侧入路比较，掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的并发症更少，安全性更好。这可能是由于背侧入路可能在进针的过程中对桡动脉分支造成损伤，影响骨折端的血液供应，增加了术后切口感染、微肿胀等并发症发生的可能性[20-21]。

综上所述，与背侧入路比较，掌侧入路微创加压螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床效果更为明显，能够缩短骨折愈合时间，减轻疼痛，且安全性较好。

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（收稿日期：2018-10-26  本文编辑：王   蕾）