酒石酸布托啡诺联合丙泊酚在内镜下食管静脉曲张套扎术中的效果及安全性评价*

蔡日生， 周俊， 伍辉萍， 黄腾， 徐枫

佛山市第一人民医院麻醉科(广东佛山 528000)

我国是乙型肝炎高发国，临床上当患者进入肝硬化期，患者常发生严重的消化道出血症状，肝硬化时期患者出现上消化道出血的症状的主要原因之一是由于食管静脉曲张的破裂出血[1]，其突出症状为突发性呕血，涌吐鲜血，往往能危及患者的生命，病死率极高，病情危急，消化道最初出血发生的6周后有近一半的案例发生死亡[2]。临床上的食管静脉曲张(esophageal varices)常见由于门静脉系统压力过高导致其功能发生异常，静脉血淤积管腔(如食管静脉、脐静脉和痔静脉)使得静脉异常扩张且不能回缩至正常形成静脉曲张。目前利用无痛胃镜检查技术辅助下进行食管静脉曲张套扎术(esophageal varices ligation, EVL)是用于食管静脉曲张的出血治疗和预防的有效手段[3-4]。EVL在长期预防静脉曲张再出血方面有较好的优势[5]。在实施EVL术过程为提高患者顺应性，提高手术成功率，临床上常用丙泊酚[6]或丙泊酚复合芬太尼[7]用于无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术的治疗，但是，丙泊酚及丙泊酚复合芬太尼均存在呼吸抑制、下调患者血压与心率的不良反应，故而在门诊的应用此类麻醉剂用于食管静脉套扎手术中伴随着一些不利因素。酒石酸布托菲诺属于阿片受体激动-拮抗剂，可特应性激动κ与μ受体，同时对μ受体亦具有拮抗作用，其镇痛作用强，其镇痛作用的效价约为吗啡的3.5～7倍[8]，其发挥药效作用迅速，临床用量较小，其抑制呼吸的作用及胃肠道反应相对较轻[9]，不良反应发生率较低[10]。酒石酸布托啡诺应用于食管静脉套扎术中有明显的镇痛麻醉优势，对提高患者的手术顺应性有积极作用。本研究旨在探索酒石酸布托诺啡复合丙泊酚在无痛胃镜辅助观察下的食管静脉套扎术的麻醉效果，以及对其安全性进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按一定筛选标准抽取2016年4月至2018年4月期间在我院进行无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术治疗的患者140例作为研究对象，其诊断标准符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》[11]，根据美国麻醉医师协会(ASA)所制定的分级标准对患者进行分级，本次研究的患者的分级分为Ⅰ～Ⅱ级的，其中男74例，女66例，年龄27～63岁，体重41～75 kg。采用随机数字法分为对照组与观察组，每组70例，以丙泊酚为镇痛麻醉剂进行静脉注射麻醉的作为对照组，以酒石酸布托啡诺复合丙泊酸作为镇痛麻醉剂进行静脉注射麻醉的作为观察组。筛选标准：患者具有清晰的意识；患者无严重的器质性病变(如心、肾功能不全)及并发症；患者无精神疾病史与急性疾病；另肝性脑病≥2级、食管曲张静脉直径>2 cm，以及对乳胶过敏的患者均在排除标准之内[10]。两组患者的一般资料见表1。

组别 例数年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)ASA分级(例)ⅠⅡ对照组7051.6±12.8373354.7±14.23436观察组7050.9±13.4363455.9±15.53535

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者需进行为期8 h的禁食，在实施手术前为患者建立静脉通道。术前需严格检测患者的生命体征，记录术前患者的血气指标，包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)，对患者给予鼻导管供给氧气，3～5 L/min。2%的利多卡因溶液5 mL喷洒于患者咽部。

1.2.2 麻醉方式

1.2.2.1 对照组 给予丙泊酚静脉注射 1.0～2.0 mg/kg，当麻醉药的药效发挥时着手进行无痛胃镜的检查，观察患者镇静程度达到Ramsay 四级状态[Ramsay镇静分级标准：一级：患者呈现焦虑和(或)烦躁不安状态；二级：患者平静配合，听从指令；三级：患者进入瞌睡状态，仅对指令有反应；四级：患者进入睡眠状态，对轻叩眉间或大声呼唤能作出反应；五级：患者入睡，对轻叩眉间或大声呼唤的反应迟钝，对较强刺激才能作出反应；六级：患者进入深睡眠状态，对外界刺激无反应，呼唤不醒]即可以开始进行手术。通过无痛胃镜的观察和分析定位患者食管的静脉曲张情况。在无痛内镜下的辅助下进行EVL术。

1.2.2.2 观察组 麻醉剂选择为酒石酸布托啡诺复合丙泊酚，给药方式为静脉注射，按先后顺序先静注酒石酸布托啡诺，其剂量为10 μg/kg，然后在静注丙泊酚，其剂量为1.0～2.0 mg/kg。无痛胃镜检查与EVL术同对照组，手术过程需紧密对两组患者的生命体征、呼吸情况及不良反应进行监测，避免出现过度麻醉情况。另当患者肢体出现频繁体动，表情痛苦及皱眉频繁，提示麻醉深度不足，应酌情按0.4～0.8 mg/kg的剂量追加丙泊酸。

1.2.3 食管静脉套扎术 患者进入Ramsay 四级麻醉状态后，首先采用电子胃镜观察患者的食管胃底静脉曲张情况，从食管到胃上端贲门至胃底部进行排查，观察曲张静脉在食管中的位置大小与形状数目，确认后先把胃镜移出，将Cook内窥镜套扎器固定于其起点端后，再次进镜，从食管静脉曲张开始，在贲门上6 cm开始寻找静脉曲张，辨认结识别结扎点，自上而下低以螺旋式进行密集套扎，避免在同一水平面反复套扎，可对曲张静脉进行多次套扎直至其显示不清位置[12]。结束后退出胃镜与套扎器。术后对患者进行加强护理，48 h内禁止进食，48 h至14 d可视情况进行流质饮食。密切监测患者的病情发展。

1.3 观察指标 (1)手术全程连续监测患者的SBP、DBP、HR与SpO2，确保患者生命体征的基本稳定，同时记录套扎术前、套扎术中及套扎术后相应血气指标。(2)麻醉效果的评定:优：食管静脉套扎术过程中无肢体活动，表情自然放松，无需追加丙泊酚。良：略显不适表情，患者表现轻微肢体活动，但基本不干扰检测与手术操作，无需追加丙泊酚。差：患者肢体活动频繁，眉头紧皱，表情痛苦，提示麻醉深度未达到要求，需追加丙泊酚[13]。(3)苏醒时间记录(食管静脉套扎术结束至患者唤醒后能准确描述姓名及所处空间)。(4)其他不良反应及呼吸抑制情况 观察患者的呼吸频率与幅度，判断指标为每分钟呼吸频率<12次或呼吸停顿>15 s为呼吸抑制[14]。恶心呕吐，患者嗜睡以及EVL手术操作可能出现的并发症等[15]。

2 结果

2.1 麻醉效果分析 观察组麻醉效果表现为优的67例，良好的3例；对照组麻醉效果为表现为优的65例，良好的4例，差的1例。观察组麻醉效果为优的比例为95.71%，对照组为91.42%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 血气分析 对照组在用药后的血压、HR以及SpO2均出现显著性下降(P<0.05)。而观察组的血压与HR略微下降，但并不呈现显著性差异(P>0.05)，SpO2出现了显著性下降(P<0.05)。见表2。

组别检测时间SBP(mmHg)SDP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)对照组术前120.9±17.681.6±10.475.4±9.298.8±1.0术中111.0±10.0∗#77.7±8.9∗66.8±6.8∗94.2±1.4∗#术后118.9±11.179.7±9.471.9±8.897.6±2.3观察组术前121.8±10.482.0±6.676.3±8.598.1±1.0术中117.7±12.579.7±9.973.9±11.395.4±1.1∗术后119.0±12.880.7±7.075.1±9.297.1±1.6

*与术前比较P<0.05；#与术后比较P<0.05

2.3 手术时间与苏醒时间比较 观察组患者的手术时间与苏醒时间明显比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组患者在手术中使用丙泊酚的用量明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者手术时间和苏醒时间比较

组别 例数手术时间(min)苏醒时间(min)丙泊酚总用量(mg)对照组7034.3±6.62.4±0.5382.6±42.7观察组7030.7±9.8∗1.6±0.3∗259.7±51.2∗

*与对照组比较P<0.05

2.4 其他不良反应 两组患者均出现了呼吸抑制、术后轻微呕吐、头晕等不良反应，无EVL操作并发症。观察组出现呼吸抑制与头晕的发生例数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后出现呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比 例(%)

3 讨论

临床上为保证食管静脉套扎术过程患者的状态稳定，常需要使用混合麻醉剂来增强对患者的麻醉效果，提高患者在手术中的顺应性。相比于吗啡，酒石酸布托啡诺是具有更好镇痛效果，且呼吸抑制却更小的麻醉镇痛药[8]。具有起效快，不良反应发生率低的优势，临床上将酒石酸布托啡诺联合丙泊酚、芬太尼、氯胺酮、普鲁卡因等用于妇产科、骨科以及消化科的无痛胃镜检查中[13-15]。丙泊酚作为食管静脉套扎术中常用的麻醉用药，具有起效快、药效时长较短的特点，已被广泛地使用于无痛胃镜检查、无痛人工流产术等门诊手术中。但由于丙泊酚存在着心血管系统及呼吸抑制的不良反应，临床应用可诱发血压下降，HR减慢的症状，而且单独使用所需剂量较大，术后的苏醒时间较长，容易增加食管静脉套扎术中呼吸抑制的发生率，且丙泊酚的镇痛作用效果较差。因此，丙泊酚往往会配合其他镇痛药进行麻醉，以达到更好的镇痛麻醉效果。尽管酒石酸布托啡诺联合丙泊酚用于胃镜检查已多有报道，高天勤等[14]报道过丙泊酚复合酒石酸布托啡诺用于无痛胃镜检查的效果比丙泊酚联合芬太尼、地佐辛效果更好，对心血管系统以及呼吸系统的抑制作用更小，该研究提示酒石酸布托啡诺复合丙泊酚用于无痛胃镜辅助下进行食管静脉套扎术可能取得更好的效果。但该联合用药用于无痛胃镜辅助检查下的食管静脉曲张套扎术尚未见文献报道。本研究探索酒石酸布托啡诺符合丙泊酚用于无痛胃镜下食管静脉套扎术的应用，以提高静脉套扎术过程患者的手术顺应性，减少丙泊酚的单独用药时的不良反应，提高静脉套扎术的安全性。

研究结果显示，对比单独使用丙泊酚，将酒石酸布托啡诺复合丙泊酚用于食管静脉曲张套扎术的镇痛麻醉中，其麻醉效果更好，观察组的麻醉效果优良率可达100%，未观察到麻醉效果差的情况。而对照组的麻醉效果优良率低于观察组，且出现1例麻醉效果差的病例。说明酒石酸布托啡诺复合丙泊酚有助于提高麻醉效果。血气分析结果可以看出，在对照组中，与术前相比，术中的血压、HR与SpO2明显下降，并呈现显著性差异(P<0.05)，反映出丙泊酚的不良反应较为明显。而观察组中使用复合麻醉剂进行麻醉，与术前相比，术中的血压与HR略微有下降，但这种下降程度并不呈现显著性(P>0.05), 但观察组的SpO2指标出现了显著下调(P<0.05)。从手术时间与苏醒时间的结果来看，与对照组相比，观察组的手术时间与术后苏醒时间更短，可能是由于使用复合麻醉剂使的麻醉效果更好，患者麻醉时肢体状态稳定，使得手术能较为顺利进行，相应的手术时间便会缩短，有利于提高手术的顺应性。从其他不良反应的结果来看，两组都出现了呼吸抑制、呕吐、头晕的不良反应，但观察组的不良反应率显著少于对照组(P<0.05)。呼吸抑制的不良反应率在两组中均有出现，这与上述的患者血气分析结果相匹配，同时由于本研究采用的是无痛胃镜辅助下的食管静脉套扎术，两组患者均出现了呕吐反应。后续研究中可进一步关注如何进一步减少该联合用药的呼吸抑制发生率，减少静脉套扎术的呕吐反应率。在食管静脉套扎术的临床应用过程中应高度重视呼吸抑制的现象，术中需紧密监察患者的基础生命体征与呼吸的变化，给予给氧设备与呼吸支持设备辅助，保持呼吸道的通畅。术后应该配合精细的术后护理，避免出现剧烈呕吐的现象发生。

综上所述，本研究结果表明酒石酸布托啡诺复合丙泊酚用于静脉套扎术中具有麻醉效果优良，能有效缩短手术时间，提高的手术的安全性与患者的顺应性，降低麻醉手术的不良反应发生率，该方法可在临床上的进行推广使用。