血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb三项联合检测对肝癌及肝硬化继发早期肾功能损伤的诊断价值

庞连胜 赵万春

随着肝硬化及肝癌患者的病情进展，肝功能受损持续加重，会引起肾功能损伤、腹水、肝肾综合征等并发症，从而进一步加重患者病情。对于肝硬化及肝癌患者，应尽早发现患者是否存在肾功能损伤，从而为临床治疗、改善患者预后提供参考依据。血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C，Cys C)是由CST3基因编码的一种低分子量的非糖基碱性蛋白，肾小管上皮细胞不分泌CysC，也不会对CysC进行重吸收，所以其可作为肾功能的生物标记，其对肾功能损伤有较高的敏感性[1]。尿β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是由淋巴细胞产生的一种蛋白物质，尿β2-MG可较为准确反映肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能[2]。尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，mAlb)指的是尿液中出现微量白蛋白的情况，mAlb的检出往往预示着肾脏异常渗漏蛋白质，其能反映早期肾病及肾功能损伤情况[3]。近期有不少研究都指出，Cys C、β2-MG、mAlb可用于早期肾功能损伤的实验室诊断，但其各自在早期肾功能损伤中的临床应用价值尚未完全明确[4-5]。本研究旨在明确血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb三项联合检测对肝癌及肝硬化继发早期肾功能损伤的诊断价值，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取本院在2015年3月至2017年3月收治的110例肝硬化及原发性肝癌患者，其中肝硬化患者70例(肝硬化组)，原发性肝癌患者40例(肝癌组)。(1)诊断标准：肝硬化、肝癌诊断标准参考《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[6]或《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[7]；肾功能损伤判定参考美国肾脏病基金会制定的指南[8]。(2)纳入标准：符合肝硬化或肝癌诊断标准；符合肾功能损伤诊断标准；尿常规、血脂、血沉、尿素检测结果正常；对本研究知情同意并签署了知情同意书者。(3)排除标准：合并急慢性肾炎者；合并糖尿病者；存在泌尿系感染者；近期应用过肾毒性药物者；心电图异常者；不愿配合研究者。(4)肝功能分级参考Child-Pugh分级标准[9]，Child-Pugh分级内容包括肝性脑病、腹水、总胆红素水平、白蛋白水平、凝血酶原时间延长。肝性脑病无，计1分，1～2级计2分，3～4级计3分；腹水无，计1分，轻度计2分，中重度计3分；总胆红素水平<34 μmol/L计1分，34～51 μmol/L计2分，>51 μmol/L计3分，白蛋白>35 g/L计1分，28～35 g/L计2分，<28 μmol/L计3分；凝血酶原时间延长，<4s计1分，4～6s计2分，>6s计3分。总评分5～6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级。肝硬化组男性44例，女性26例，年龄35～69岁，平均(52.3±3.7)岁，Child-Pugh分级A级14例、B级20例、C级36例；肝癌组男性22例，女性18例，年龄40～71岁，平均(53.6±4.1)岁，Child-Pugh分级A级8例、B级12例、C级20例。另选取同期进行健康体检的70例健康志愿者作为对照组，经体检、CT、B超等检查显示均未见肝肾功能异常。其中男性39例，女性31例，年龄38～67岁，平均(51.9±5.2)岁。三组研究对象的性别构成比、平均年龄比较无显著差异(P>0.05)；肝硬化组与肝癌组的Child-Pugh分级比较无显著差异(P>0.05)。

二、方法

采集3组研究对象的空腹外周静脉血5 mL，离心(转速3 000 r/min，离心时间10 min，半径60 cm)后保留血清，进行凝血功能、肝肾功能、血清CysC检测，并留晨尿测定尿β2-MG、尿mAlb水平。血清尿素、肌酐、CysC均使用全自动生化分析仪(日立7600-020型)进行检测，血清尿素、肌酐检测方法均为酶法，Cys C检测方法为乳胶增强免疫透射比浊法；尿β2-MG、尿mAlb使用IMMAGE800全自动免疫特定蛋白仪进行检测，检测方法为免疫散射比浊法。正常值参考范围：血清CysC 0.63～1.25 mg/L(男性)或0.54～1.15 mg/L(女性)；血清尿素 2.0～8.3 mmol/L；血清肌酐20～130 μmol/L；尿β2-MG 0～0.3 mg/L；尿mAlb 0～25 mg/L。检测结果若超过参考范围上限值，则判定肾功能损害，检测结果≤参考范围上限值则判定为肝功能正常。

三、观察指标

比较3组患者血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb水平；根据Child-Pugh分级，比较肝硬化组与肝癌组不同分级患者血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb水平；记录肝硬化组与肝癌组血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb指标的异常检出率。

四、统计学方法

结 果

一、肝硬化、肝癌及对照组的检测结果比较

3组的血清尿素、血肌酐水平比较均无显著性差异(P>0.05)。肝硬化组、肝癌组的血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb水平均显著高于对照组(P<0.05)，并且肝硬化组的血清Cys C、尿mAlb水平明显比肝癌组更高(P<0.05)。见表1。

二、不同Child-Pugh分级肝硬化患者的检测结果比较

不同Child-Pugh分级肝硬化患者的各项检测指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。Child-Pugh C级者的血清尿素、血肌酐、CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平最高，A级与B级者的血清尿素、血肌酐水平比较无显著差异(P>0.05)。CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平均表现为：C级>B级>A级。见表2。

三、不同Child-Pugh分级肝癌患者的检测结果比较

不同Child-Pugh分级肝癌患者的血清尿素、血肌酐、Cys C、尿mAlb水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，尿β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。Child-Pugh C级者的血清尿素、血肌酐水平最高，A级与B级者的血清尿素、血肌酐水平比较无显著差异(P>0.05)。CysC水平均随着Child-Pugh分级的升高而升高，C级>B级>A级。B级、C级者的尿mAlb水平均显著高于A级(P<0.05)，但B、C级患者的mAlb水平接近(P>0.05)。见表3。

表1 3组研究对象的检测结果比较(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与肝癌组比较，#P<0.05

表2 不同Child-Pugh分级肝硬化患者的检测结果比较(±s)

注：与A级比较，*P<0.05；与B级比较，#P<0.05

表3 不同Child-Pugh分级肝癌患者的检测结果比较(±s)

注：与A级比较，*P<0.05；与B级比较，#P<0.05

四、 各项指标的异常检出率

两组三项联合的异常检出率均显著高于三项单独检测的异常检出率(P<0.05)。见表4。

表4 肝硬化组与肝癌组各项指标的异常检出率比较[n(%)]

注：与三项联合比较，*P<0.05

讨 论

肝硬化、肝癌患者随着病情的持续进展，可造成继发性肾功能损害，在肝病终末期患者中甚至有75%以上都会并发肝肾综合征。肝肾综合征可引发肝功能衰竭、消化道出血、高血钾症等严重并发症，从而严重危害患者的生命安全。

文献报道，只有在肾功能受损严重时，血肌酐浓度才会显著升高，而在肾小球滤过率仅为轻度受损的情况下，血肌酐浓度则通常不会有明显变化[10]。本次研究发现肝硬化组、肝癌组、对照组的血肌酐、尿素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。这与前述文献报道结论一致，说明常规的实验室指标对于早期肾功能损伤的灵敏性较差，所以临床有必要寻找一些更为敏感的指标，以便于尽早诊断肝硬化、肝癌是否发生了肾功能损伤。血清CysC在人体内的产生速率恒定，人体内血清CysC水平与性别、年龄、身高、体质量、糖代谢、脂代谢、营养状况均无关，并且肝功能、肿瘤、感染、炎症等因素均也不会影响CysC产生速率，其能较为稳定、可靠地反映肾小球滤过率。CysC的分子质量小，带正电荷，其能自由穿透肾小球滤过膜，在近曲小管可被完全重吸收、降解，不会重新回到血液循环中，再加上肾小管不分泌Cys C，所以血清Cys C浓度完全由肾小球滤过率决定。早期肾损伤发生后，肾小球滤过功能受损，影响到肾小球滤过率，所以血清中的Cys C浓度会异常升高。国内有文献报道[11]，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血清中的Cys C水平明显比健康对照组更高。本次研究发现肝硬化组、肝癌组的血清CysC水平明显比对照组更高，提示肝硬化、肝癌患者的肾小球滤过功能均发生了异常。尿mAlb为中分子量蛋白质，其水平升高预示着肾小球滤过膜屏障受损，主要用于反映早期肾小球的损伤情况。胡凯等[12]的文献报道显示，2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)早期肾功能损害组的血清CysC、尿mAlb/Cr水平明显比T2DM无肾功能损害组及健康体检组更高(P<0.05)，而T2DM无肾功能损害组及健康体检组的血清CysC、尿mAlb水平接近(P>0.05)。说明血清CysC、尿mAlb水平能够反映T2DM患者早期肾损害情况，对于发现早期肾脏损害有较好的作用。尿β2-MG为小分子量蛋白质，其可经肾小球完全滤过，基本上所有的尿β2-MG都会被肾小管上皮细胞重吸收，其是临床反映肾小管重吸收功能的标志性物质。金友存等对妊娠期高血压疾病患者的血清CysC、血清β2-MG水平进行检测发现，妊娠期高血压疾病患者的血清CysC水平与β2-MG水平呈正相关，同时检测血清CysC、β2-MG对于诊断妊娠期高血压疾病患者早期肾功能损伤有重要价值[13]。另外还有关于CysC用于急性有机磷农药中毒早期肝肾功能损害诊断，CysC联合HbA1c、Pcx用于糖尿病早期肾功能损伤诊断，CysC用于肾炎诊断以及重症手足口病致肾功能损害诊断方面的文献报道[14-15]。通过本次研究显示，相比对照组，肝硬化组与肝癌组患者的血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb水平明显更高，而肝癌组与对照组的血清尿素水平比较无显著差异。这一结果说明，肝硬化、肝癌患者普遍存在着肾功能损伤，由于肝癌组的血清尿素水平与对照组接近，表示肝癌及肝硬化患者的肾功能损伤尚处于较为轻微阶段。这一结果与上述国内相关文献报道结论基本相符。在不同Child-Pugh 分级的肝硬化患者中，CysC、尿mAlb水平均随着Child-Pugh分级的升高而升高(C级>B级>A级)。B级、C级者的尿β2-MG水平均显著高于A级。随着Child-Pugh分级的升高，患者的肝功能损伤加重，CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平升高越明显。结果还显示 C级者的血清尿素、血肌酐水平均显著高于A、B级患者，而A级与B级者的血清尿素、血肌酐水平比较无显著差异。因此，Child-PughA级和B级肝硬化患者均只发生了轻度的肝功能损伤，而C级肝硬化患者则已发生了明显的肝功能损害。在肝癌组中，CysC水平均随着Child-Pugh分级的升高而升高(C级>B级>A级)，B级、C级者的尿mAlb水平均显著高于A级，但A、B、C级患者的尿β2-MG水平比较无显著差异。C级者的血肌酐及尿素水平显著高于A级、B级者，A级者与B级者的血肌酐与尿素水平接近。这一结果也说明随着肝功能损伤的加重，肝癌患者的肾脏功能也会相应地加重，并且以CysC、尿mAlb的表现更为明显，相比血肌酐与尿素，CysC、尿mAlb与β2-MG对肾功能损伤更为敏感，这与国外Yassine HN等的文献报道结论相符[16]。

在肾功能损伤的诊断中，本次研究结果显示：肝硬化及肝癌患者的的Cys C、尿β2-MG、尿mAlb异常检出率均显著高于血清尿素，同时也显著高于血肌酐的异常检出率(P<0.05)。说明血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb对肾功能损伤的敏感性要比血肌酐、血清尿素更高。结果还显示：肝硬化组与肝癌组三项联合(CysC+尿mAlb+β2-MG)的异常检出率均显著高于三项单独检测的异常检出率(P<0.05)。说明相比血清CysC、尿mAlb、尿β2-MG各项单独检测，三项联合检测对早期肾功能损伤的诊断敏感性更高，临床可通过血清CysC、尿mAlb、尿β2-MG联合检测来尽早发现肝硬化、肝癌患者发生的早期肾功能损伤，降低漏诊风险。