经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗 脊柱后凸畸形临床研究

刘丙科

脊柱后凸是最常见的脊柱畸形, 随着其后凸角度的逐渐增大, 可出现胸腰背部疼痛、严重神经功能损害等改变, 患者致残率较高。目前临床治疗多采取手术治疗, 而截骨矫形术是目前脊柱后凸广为采用的治疗方法之一。本次研究探讨经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月～2018 年5 月本院接收的68 例脊柱后凸畸形患者, 纳入标准：经临床检查及脊柱CT确诊；经医院伦理委员会批准, 患者均知情同意。排除标准：免疫功能严重障碍者；凝血功能严重障碍者；妊娠哺乳期女性；重要器官功能衰竭者。将患者随机分为观察组和对照组, 各34 例。观察组中女15 例, 男19 例；年龄36～75 岁, 平均年龄(56.9±6.5)岁；后凸顶点位置：L115 例, T126 例, L25 例, T118 例；脊柱损伤程度：C 级6 例, D 级11 例, E 级17 例。 对照组中女14 例, 男20 例；年龄35～76 岁, 平均年龄(56.8± 6.4)岁；后凸顶点位：L114 例, T127 例, L26 例, T117 例；脊柱损伤程度：C 级7 例, D 级12 例, E 级15 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 观察组患者采取经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗, 手术步骤：患者处于俯卧位, 给予全身麻醉, 后路显露, 对称置入椎弓根螺钉于骨折上下部位, 对截骨椎体的上下关节突关节以“V”形截骨法截骨, 将双侧椎板切除, 用气动磨钻钻入椎体, 产生一个隧道, 可允许髓核钳进出, 将病变的上半部椎体及椎间盘切除。将脊髓前方的椎体后壁切除后闭合截骨面。潜行修正下位椎板上缘和上位椎板下缘, 确认神经根上缘无残留皮质, 加压合拢截骨处, 矫正后凸后进行固定。之后进行后外侧自体骨植骨。对照组患者采取经椎板和小关节突截骨术治疗, 手术步骤：患者处于仰卧位, 选择全身麻醉, 显露病变椎体, 切除病变椎体的椎板、棘突及双侧小关节, 选择两个节段予以截骨后行髓内钉内固定。患者术后给予抗生素预防感染, 术后3 d 佩戴胸腰骶支具适当进行下地活动。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者临床疗效；术后下床活动时间、手术时间、术后疼痛评分、术中出血量；神经功能恢复及脊椎恢复情况；并发症发生情况。疗效判定标准［1］：优：患者术后直立姿势良好, 生活可自理, 能正常工作；良：患者疼痛消失或显著减轻, 脊柱有轻微畸形；差：患者疼痛未见改善, 脊柱畸形未改善, 生活无法自理。优良率=(优+良)/总例数×100%。采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛判定［2］, 分值最高10 分(剧痛), 最低0 分(无痛)。根据脊柱侧位X 线平片, 测量术后1 周椎间隙高度及脊柱后凸角度；术后神经功能恢复情况包括患者强烈尿意、初始尿意及残余尿量。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者优良率为94.1%, 明显高于对照组的76.5%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组患者术后下床活动时间、手术时间短于对照组, 术后疼痛评分低于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者神经功能恢复及脊椎恢复情况比较 观察组患者初始尿意、残余尿量及强烈尿意均少于对照组, 椎间隙高度高于对照组, Cobb's 角小于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表2 两组患者手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, a P＜0.05

组别 例数 术后下床活动时间(d) 术中出血量(ml) 术后疼痛评分(分) 手术时间(min)观察组 34 3.26±0.52a 39.75±5.86a 2.05±0.35a 81.42±10.34a对照组 34 5.58±1.15 67.04±10.13 4.12±0.75 113.64±16.82 t-10.72 -13.60 -14.58 -9.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者神经功能恢复及脊椎恢复情况比较( ±s)

表3 两组患者神经功能恢复及脊椎恢复情况比较( ±s)

注：与对照组比较, a P＜0.05

组别 例数 神经功能恢复(ml) 脊椎恢复强烈尿意 残余尿量 初始尿意 椎间隙高度(mm) Cobb's 角(°)观察组 34 452.14±62.12a 64.05±10.32a 245.36±35.11a 12.36±2.04a 6.17±0.45a对照组 34 765.45±80.85 95.28±19.85 329.94±49.65 8.61±1.31 9.12±1.34 t-17.92 -8.14 -8.11 9.02 -12.17 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后发生1 例下肢水肿, 1 例压疮, 并发症发生率为5.9%；对照组患者术后发生3 例压疮, 2 例切口感染, 3 例下肢静脉血栓, 并发症发生率为23.5%。观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

脊柱后凸畸形的原因包括先天性、创伤、肿瘤、感染等, 其中创伤性脊柱后凸最为常见。脊柱陈旧性创伤继发后凸畸形常由于错误的固定方式、单纯椎板切除减压术、选择不恰当固定器械等造成。近期学者发现［3-5］, 脊柱骨折手术后未行植骨融合是主要原因。突入椎管的骨块、后凸畸形的顶压、肥厚的韧带、纤维瘢痕可直接压迫骨髓, 且脊髓在后凸状态下受到的牵张也会损伤脊髓。

对于创伤性脊柱后凸畸形＞20°者即应予以治疗, 手术是首选方法, 既往采取的经椎板和小关节突截骨术, 由于需要切除病变椎板、双侧小关节突, 周围组织损伤较大, 术后恢复时间较长。经锥弓根椎体椎间隙截骨术可切除突入椎管内的骨块和病变椎间盘, 截骨面呈骨面对骨面的接触, 有利于骨融合, 为脊柱缩短性截骨, 能有效减少神经损伤的可能, 同时也可进行脊髓前方减压。但矫形度数不宜过大, 否则可发生脊髓过度短缩。本文中治疗的后凸畸形最大达72°, 术中注重矫形后的坚强融合, 而不是后凸的完全矫正, 脊髓未见明显褶皱, 潜行修正椎板上下缘, 术中为防脊髓水肿予以甲强龙冲击静脉滴注, 术后未见神经并发症, 获得54°的矫正。该手术适应证包括椎体前方有骨桥连接或椎间隙狭窄, 需要进行脊髓前方减压的后凸严重僵硬者, 及需要同时切除骨骺组织及椎间盘者。该手术在术中应注意的问题有如下几点：①椎板切除应充分防止发生医源性椎管阻塞；②为防止截骨过程中对神经组织造成的损伤, 截骨时应临时予以固定；③截骨面闭合前, 应确认椎体后壁切除充分, 神经根上缘无残留皮质；④缩短的椎体至少保留1 cm 高度, 保证足够大的椎间孔直径, 以维持同节段神经根的活动度；⑤加压合拢截骨面时, 为防明显皱褶的发生, 应对脊髓短缩程度进行 观察。

本次研究结果显示, 观察组患者优良率、术后下床活动时间、手术时间、术后疼痛评分及术中出血量均优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。提示经柱后凸采取经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗, 术后恢复较快, 疗效显著, 与文献报道一致［6-8］。由于退变的椎间盘, 突出骨块及肥厚的韧带可对脊髓神经造成直接压迫, 加上脊柱后凸牵拉脊髓神经而造成损伤, 导致患者出现膀胱逼尿肌功能障碍等神经功能损伤症状。

综上所述, 脊柱后凸畸形患者采取经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术治疗, 疗效显著, 术后恢复快, 值得临床推广。