对侧使用助听器对人工耳蜗听觉功能康复效果研究

王抗震 张盼盼 朱淑丰 沈毅 张建 史文迪，

自上世纪90年代，人工耳蜗商品化进入临床应用，越来越多的重度、极重度听障儿童接受了人工耳蜗植入，但大部分患者为单侧植入，成功重建了单侧听觉。国内外一系列研究证实双耳重度以上听障儿童的双耳双模式(1侧耳使用助听器与1侧耳使用人工耳蜗)干预在听觉言语功能康复中的优势，如人工耳蜗植入后双耳双模式干预在康复效果和康复速度上优于单侧人工耳蜗植入患者[1～3]；Ching[4]等报道双耳助听器及人工耳蜗双模式干预提供了双耳定位及音乐感知、韵律感知等方面的优势。杨影[5]等通过比较双耳双模式助听和仅单侧人工耳蜗模式下进行声母、韵母、声调、扬扬格词的识别测试，得出双耳双模式在听觉察知与听觉识别方面优于仅单耳使用人工耳蜗。本文研究了人工耳蜗植入后对侧耳使用助听器干预是否会干扰人工耳蜗植入耳康复效果。

在临床工作中部分学者担心人工耳蜗植入手术后对侧耳继续配戴助听器会干扰人工耳蜗聆听效果，康复教师认为对单侧人工耳蜗进行优势化训练即可康复，或训练适应一段时间后再使用双耳双模式干预。现报道如下。

1 实验方法

1.1 实验对象

实验对象为2016年10月～2018年2月在聋儿康复中心人工耳蜗康复项目患儿，入组患者均为家属自愿选择开机后干预方案，并与家属签订了知情同意书。受试者共40人，其中男20例，女20例，根据WHO（1992/2006）听力损失对听力损失程度的分级法[6]，均为双耳极重度感音神经性听力损失，致病原因均为先天性感音神经性耳聋，无内耳畸形，排除听神经病等蜗后病变，所有患者均有1年以上助听器配戴史。

根据人工耳蜗植入后对侧耳是否配戴助听器进行听觉康复训练分为两组，实验组为21例人工耳蜗植入后对侧耳验配助听器患者，其中男11例，女10例，人工耳蜗开机时平均年龄2.93±0.28岁，助听器配戴耳平均裸耳听力92.13±9.76 dB HL；对照组为19例人工耳蜗植入后未使用助听器患者，其中男9例，女10例，人工耳蜗开机时平均年龄3.19±0.22岁，对侧耳平均裸耳听力93.41±8.57 dB HL。实验组与对照组人工耳蜗开机年龄、未植入耳平均裸耳听力、性别均无显著性差异（P＞0.05)。

两组被试植入人工耳蜗为Cochlear CI422CP802与CP810以及MEDEL SONATA与OPUS 2在两组平均分布，双模干预的实验组选配助听器为WIDEX ME5-SP(AE)，使用DSL V5.0选配公式，根据行为测听结果使用真耳分析调试参数。所有人工耳蜗均由同一调机师调试。

1.2 实验设备

AC40听力计（Interacoustics，丹麦）、ER-3A插入式耳机、B71骨导振子、扬声器、标准隔声室（本底噪声小于35 dB (A)），采用孙喜斌教授[7]编写的《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》进行评估。

1.3 方法

1.3.1 行为测听 所有受试者均在标准隔声室内完成，环境噪声≤35 dB(A)，测试采用升五降十法，测试耳为非人工耳蜗植入耳，测试频率包含0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz，对于年龄较小的儿童采用游戏测听法，如果不能一次配合测出全部频率，分几次测试各个频率，确保得到准确听阈。

1.3.2 助听后声场下测试 所有受试者均在标准隔声室内完成，声场经过校准，测试采用升五降十法，测试信号采用啭音，分别测试受试者仅配戴助听器和仅配戴人工耳蜗0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz声场下的听阈，对于年龄较小的儿童采用游戏测听法，如果不能一次配合测出全部频率，分几次测试各个频率，确保得到准确听阈。

1.3.3 听觉功能评估 评估在安静隔声室进行（隔声室的本底噪声≤35 dB（A））。使用声级计监控测试者给声强度。测试时，为避免受试者视觉辅助问题，测试人员坐在受试者正前方0.5米处。测试材料为《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》中的素材。使用AC40听力计保证测试者发音强度保持在70 dB SPL左右，使用口声测试法给声。

由于受试者的年龄及语言能力，主试统一采用封闭式测试（听话识图法），评估两组患儿在人工耳蜗开机后6个月时，仅配戴人工耳蜗时的声母、韵母、声调、双音节识别能力。

对实验组、对照组患者进行为期6个月的康复训练随访，测试两组听障儿童在人工耳蜗植入后6个月时的人工耳蜗的声母、韵母、声调、双音节识别能力。

1.4 统计学方法

选择SPSS 19.0软件，采用独立样本t检验，对实验组与对照组仅配戴人工耳蜗声场下助听听阈以及仅配戴人工耳蜗言语识别率比较，P＞0.05为差异无统计学意义。

2 结果

在植入人工耳蜗6个月时，实验组和对照组植入侧配戴人工耳蜗，声场下行为听阈无显著差异（P＞0.05），见表1；声母、韵母、声调、双音节识别率之间均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表1 两组人工耳蜗植入耳行为听阈 (±s)

表1 两组人工耳蜗植入耳行为听阈 (±s)

与对照组CI植入耳助听听阈比较，*P＞0.05

频率（kHz）实验组对照组P CI植入耳助听听阈HA配戴耳助听听阈CI植入耳助听听阈非植入耳听阈0.532.75±6.50*35.75±6.9431.00±6.5293.50±8.680.890 1 31.50±5.40*38.25±7.8433.50±7.9295.50±8.790.930 2 27.00±5.43*41.25±8.8730.25±8.1295.25±10.310.890 4 28.50±6.80*45.00±8.0030.50±7.2398.75±7.120.910

表2 两组仅配戴人工耳蜗言语识别率(%， ±s)

表2 两组仅配戴人工耳蜗言语识别率(%， ±s)

声母识别韵母识别声调识别双音节识别实验组68.19±11.4869.05±13.6775.62±12.7760.38±16.68对照组61.16±11.8363.16±12.4869.68±13.5556.21±7.60 P0.0600.1600.8300.320

3 讨论

国内外研究者对双耳双模式的优势已做了较为深入的研究[8～18]，双模式听觉植入方案，即在患者的1侧耳行人工耳蜗植入术对侧耳配戴助听器，其中要求非植入耳有残余听力。在这种联合应用方案中，一方面人工耳蜗可重建患者在高频损失的听力，另一方面助听器可放大低频声音，充分利用低频残余听力，并通过头影效应、双耳总和效应和双耳静噪效应来改善有残余听力的重度、极重度感音神经性耳聋患者的言语识别、声源定位及音乐音调感知等能力。实际工作中很多患者由于各方面因素的影响，仅单耳植入人工耳蜗且仅对人工耳蜗植入耳进行优势化训练，担心非植入耳配戴助听器会干扰人工耳蜗效果，从而延迟或拒绝验配助听器。

本研究对比人工耳蜗植入后对侧耳验配助听器与对侧耳不使用助听器两组受试者6个月时仅配戴人工耳蜗在安静环境下的行为听阈，声母、韵母、声调、双音节识别率，结果显示非植入耳在坚持是否配戴助听器仅优势化训练植入耳两种策略间的聆听效果无显著性差异（P＜0.05），对于双耳重度、极重度听力损失的患者，人工耳蜗植入开机后6个月坚持非植入耳配戴助听器不会干扰人工耳蜗本身的聆听效果。本研究也初步说明了从人工耳蜗植入后对侧耳验配助听器不会对人工耳蜗植入耳的听觉康复效果造成干扰，也从另一个角度回答了人工耳蜗植入后对侧耳如有残余听力是否应该选配戴助听器的问题。

对于双模式是否会对人工耳蜗效果产生拮抗作用，有研究表明患者非植入耳残余听力状况、人工耳蜗使用时间、双耳双模式调解方案等都会对采用双模式的少数个体可能会出现暂时的负面影响[19]。本研究和对照组非植入耳裸耳听力无显著性差异，实验组仅有3例患者开机后不愿配戴人工耳蜗，1例为植入体处碰撞产生积液，在加压包扎几天后消失，受试者继续双耳配戴，另外2例在刚开始一个月内仅上课时配戴，下课后不愿配戴，特别是到外界环境中不愿配戴，考虑C值/M值设置可能过高，在进行ESRT测试后调低C值/M值后，受试者主动抓挠体外机拒绝配戴现象消失，继续双耳配戴。

本研究中实验组在植入人工耳蜗后，非植入耳能坚持配戴且适应助听器，也和人工耳蜗术前有一年助听器配戴史有关，《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》提到，术前患儿能配戴3～6个月助听器并进行听力康复训练，则有助于术后言语能力的提高[20]。人工耳蜗术前配戴助听器由于有声学信号输入，使人工耳蜗植入后耐受性较好，听觉康复有一定基础，而双耳聆听的建立也比单侧人工耳蜗直接植入后导致的听觉系统偏侧化发育的康复效果更好。

人工耳蜗植入后对侧使用助听器除了不会对人工耳蜗本身效果产生影响，更是部分重建双侧聆听优势，避免因单侧植入造成人为的单侧听力损失，为双侧人工耳蜗的序列植入保留较好神经功能的基础。在单侧感音神经性听力损失中，如果患侧产生听觉发育偏侧性功能剥夺会使人工耳蜗植入后患侧神经通路的功能性重组受限，增加人工耳蜗植入后听觉功能改善不理想的风险，因此单侧聋患者尽早干预以便建立良好的双耳听觉优势，最好的措施就是预防它的发生，对于双侧听力损失， 如果没有其它因素影响， 建议双耳干预。

国内外学者研究表明，人工耳蜗植入后对侧使用助听器进行双耳双模式干预能够提高患者的声源定位、噪声环境下的言语识别，提升在日常生活中的交流及社会技能[21]。李玲[22]通过对双模式干预患儿单耳佩戴耳蜗和双耳双模式两种状态进行安静及稳态噪声环境下中文单音节词、双音节词、短句的识别率，得出双耳双模式聆听时听觉能力具有一定优势且听觉优势可能主要来自于低频残余听力，因此如果对侧耳有残余听力，应尽早进行双耳双模式干预。

综上，基于双耳双模式的聆听优势，建议单侧人工耳蜗植入后，对侧如有残余听力应积极验配适用助听器，利用双模干预建立双耳听觉，提升聆听质量提高康复效果[23]。在语言康复中应充分考虑声电双模式听障儿童的特点，定期评估调整助听器与人工耳蜗参数，特别是让人工耳蜗植入后对侧耳残余听力在90 dB以内的听障儿童能够早期充分建立双耳聆听的优势，快速高效的康复，最终回归主流社会。