鼻内镜下低温等离子消融术治疗鼻咽纤维血管瘤的疗效分析

李盈盈，麻晓峰

0 引 言

鼻咽纤维血管瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）多发于9～19岁的青年男性，女性罕见，占头颈部肿瘤的0.05%，是耳鼻喉科就诊的青春期患者中最常见的良性肿瘤之一。其发生机制尚不明确，激素水平和遗传因素被认为是可能的发病原因［1-3］。其好发部位依次为鼻咽、鼻腔、蝶窦、翼腭窝，侵犯海绵窦及颅内者约占10%～20%［4］。肿瘤主要为颈外动脉系统供血，最常见为上颌动脉蝶腭支，此外还有咽升动脉、面动脉腭升支、脑膜副动脉、脑膜中动脉，也可为颈内动脉系统的筛后动脉、海绵窦外侧干动脉及其他细小分支供血。肿瘤虽为良性，但呈黏膜下生长，起病十分隐匿，破坏周围骨质，一旦破裂可导致大出血，后果严重。

JNA的治疗首选鼻内镜手术［5-6］，此外还开展了化学治疗及激素治疗，如：特异性阻断成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor receptor，FGFR）的表达可以减少JNA成纤维细胞的增殖能力，抑制肿瘤生长［3］，但因其疗效尚不确切，目前适用于复发、残留的JNA。低温等离子消融具有切割、消融、止血、吸引同步的优势，兼具低温、微创等特点，广泛应用于各类手术中［7］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以显示瘤体血供，超选择性动脉栓塞可以有效减少出血［8］。JNA发病率低、手术难度高。关于低温等离子消融术与JNA手术疗效的相关性研究较少。本研究旨在探讨鼻内镜下低温等离子消融术治疗JNA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012年1月至2018年12月南京大学附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科38例JNA患者的临床资料。纳入标准：年龄12～40岁，症状为反复性鼻出血、鼻腔通气欠佳等，鼻腔内窥镜及影像学检查表现符合JNA特点，术后病理证实为JNA，Radkowski分期为Ⅰa～Ⅲa期。排除标准：患有鼻息肉、鼻内翻乳头状瘤、鼻咽部淋巴组织增生、恶性肿瘤等鼻部功能性及器质性疾病者，和（或）患有心血管系统、血液系统、免疫系统、神经系统等全身性疾病及特殊家族遗传病者，随访时间不满36个月者。

1.2 方法患者术前接受鼻腔内窥镜、CT及MRI检查，疾病分期采用Radkowski标准，术前均行DSA检查，并在术前24～48h栓塞患侧上颌动脉，采用气管插管全身麻醉，在鼻内镜下行手术。根据术式不同将患者分为2组：等离子组（采用低温等离子消融术切除JNA，n=26）、对照组（采用传统术式以电刀、单/双极电凝分离术并切除JNA，n=12）。等离子组：①暴露瘤区：肿瘤分期Ⅰ期者采取外移下鼻甲、去除部分中鼻甲；对于肿瘤分期Ⅱa及以上，累及翼腭窝、颞下窝、侵犯颅底者，去除上颌窦内侧壁、后壁、后外侧壁，以充分暴露肿瘤；对于同时存在鼻中隔偏曲者，先行矫正鼻中隔；②剥离肿瘤：将单层等渗盐水纱布覆盖于肿瘤表面，一边推压肿瘤，一边沿着肿瘤包膜剥离，直到将其完整的分离，将肿瘤完整切除；③止血：消融翼突表面的骨膜，创面覆盖予速即纱并以膨胀海绵填塞。对照组：采用传统术式以电刀、单/双极电凝分离并切除瘤体，术毕以油纱条填塞鼻腔。2组均在术后2～3 d抽除鼻腔填塞物，并辅以鼻腔冲洗，待无出血、发热、头痛、面部肿胀、面部疼痛等症状后出院。

1.3 随访随访采用鼻内镜检查，随访开始时间2012年3月。随访期内先每个月复查鼻内镜1次，待黏膜上皮化后，改为每3个月复查一次，12个月后改为每年复查一次。术后6个月内复查MRI，12个月后每年复查MRI。

1.4 统计指标统计分析比较2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标。术后主观评估采取视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS）评分：0分表示无不适，10分表示有严重的不适感，将病情分为：0～3分为轻度，＞3～7分为中度，＞7～10分为重度。若VAS＞5则表明患者的生活质量受到影响。鼻内镜检下患者粘膜恢复情况参考Lund-Mackay镜下评分系统［9］分为4级：Ⅰ级，鼻腔清洁，粘膜上皮化良好；Ⅱ级，大部分的黏膜上皮化均良好，局部有轻微水肿或有少量分泌物；Ⅲ级，鼻腔黏膜大部分水肿，有囊泡形成；Ⅳ级，黏膜严重水肿、息肉样变或息肉形成、或肿瘤复发。统计分析比较2组术后并发症发生率及复发率。并发症包括出血、感染、鼻腔粘连、嗅觉障碍、面部麻木、疼痛等情况。复发定义为原肿瘤侧再次出现鼻塞、鼻出血症状，增强MRI符合JNA表现，再次手术后病理证实为JNA者。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数和标准差（±s）表示，组间均值比较采用t检验及重复测量方差分析。计数资料以频数描述，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料2组患者的年龄、病程、肿瘤分期等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 本组鼻咽纤维血管瘤患者一般资料Table 1 General information on the two groups of patients

2.2 临床疗效评估等离子组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组（P＜0.05）。等离子组术后Lund-Mackay镜下评分Ⅰ、Ⅱ级高于对照组，Ⅲ、Ⅳ级低于对照组（P＜0.05）；等离子组术后鼻腔黏膜上皮化时间较对照组缩短（P＜0.05）。等离子组患者术后并发症发生率、术后复发率（7.7%、3.8%）较对照组（38.5%、16.7%）降低（P＜0.05）。等离子组术后3d、2个月、6个月、12个月 VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 鼻咽纤维血管瘤患者术后疗效各客观评估指标的比较Table 2 Postoperative evaluation parameters of the two groups of patients

表3 鼻咽纤维血管瘤患者术后VAS评分的比较(±s，分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s，score)

表3 鼻咽纤维血管瘤患者术后VAS评分的比较(±s，分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s，score)

与对照组比较，*P＜0.05

VAS评分组别n对照组等离子组术后12个月2.3±0.2 1.6±0.2*12 26术前6.3±0.3 6.7±0.2术后3 d 7.2±0.3 5.8±0.2*术后2个月5.4±0.3 4.5±0.1*术后6个月4.4±0.1 3.8±0.2*

3 讨 论

JNA首选手术治疗，传统的开放式手术因创伤大且术后遗留疤痕、畸形，目前临床应用较少［9-11］。鼻内镜手术能最大限度地保留鼻腔、鼻窦的正常解剖结构，具有微创、术后恢复快、不增加复发率的特点［12-14］。故Radkowski分期Ⅰa～Ⅲa期的JNA首选鼻内镜手术［15-17］。既往使用电刀或单／双极电凝的不足在于切吸不同步、角度固定、功能性及灵活性较差。低温等离子消融可以弥补上述不足，切割、吸引、止血同步，使得术者以双手操作达到三手操作的效果，且等离子刀可根据术中需求重复弯曲塑形，弥补了电刀或单/双极电凝无法改变角度、存在切割死角的不足，便于术者处理更深部位的肿瘤。此外，低温等离子消融亦适用于处理范围更广、位置更深的肿瘤，如用于Ⅲb期JNA行扩大内镜下手术或开放联合内镜下手术［17］。

JNA的复发主要由肿瘤残留所致，术中出血多、术野不清会直接增加肿瘤残留的发生率。JNA术中出血主要来源于瘤体破裂储存血出血、黏膜损伤弥漫性渗血及翼丛及海绵窦出血［18］。传统的电刀或单/双极电凝损较伤大，易使术者陷入出血-止血无效-出血加重的恶性循环中。低温等离子刀能够避免损伤瘤体黏膜引起瘤体破裂或损伤动脉；同时，等离子刀热渗透小，对周围组织损伤轻微、切凝同步，能有效减少黏膜的弥漫性渗血，减少鼻内镜手术中镜头血污染，有助于术者判断肿瘤边界、完整切除肿瘤，从而降低复发率。此外，等离子刀消融将靶组织直接转化为氧化物及碳水化合物使其坏死脱落，这也从根本上降低了复发的可能］。本研究中等离子组患者复发的原因考虑为首次手术肿瘤残留，复发的患者均再次行鼻内镜和低温等离子消融，随访至今无再复发。本研究结果显示等离子组患者术中出血量、手术时间、复发率均低于对照组，故认为等离子消融术在优化手术过程的同时提供了更好的临床疗效。

传统电刀温度高、热辐射大，切除肿瘤的同时不可避免损伤正常黏膜，术后易产生鼻腔粘连、萎缩性鼻炎、嗅觉障碍等并发症。低温等离子射频消融系统是通过100 kHz等离子射频电场在电极间形成厚度为100 μm的等离子薄层，在40～70°C低温下将组织细胞以分子为单位分解［20-21］，达到精准切除的目的，能弥补传统手术工具热渗透、热辐射大，对组织损伤广的缺点。本研究结果显示等离子消融术后患者鼻腔黏膜恢复情况较好、上皮化时间较短，表明等离子消融对鼻腔黏膜损伤轻微，有利于术后黏膜层的感觉、神经分泌功能及纤毛运动的恢复［20］，从而减少鼻腔粘连、萎缩性鼻炎等并发症的发生。本研究还显示等离子组患者术后并发症发生率较对照组降低。分析原因：首先，采用等离子刀术中出血少、手术时间短，可以避免由输血、大量补液等治疗给患者带来的不适；其次，等离子刀切割精准、对组织损伤小、鼻腔黏膜功能恢复快，所以术后并发症少；此外，等离子消融术后用膨胀海绵或可吸止血收材料填塞鼻腔即可，也增加了患者的舒适度。

综上所述，与传统方法相比，低温等离子消融结合鼻内镜手术用于治疗JNA，有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、并发症发生率低、复发率低的优点，临床效果佳，值得推广应用。