多学科联合诊治食管癌术后吻合口瘘对预后的影响

秦 涛，王 康，丛壮壮，胡力文，李德闽

0 引 言

我国是食管癌的高发国家，食管癌的发病和死亡病例均占世界的50%，是我国居民的重要疾病负担［1-3］。手术为主的综合治疗方式是治疗食管癌的主要方式。虽然食管癌多学科治疗方面取得了明显进展，手术切除仍然是治疗食管癌的有效方法。术后吻合口瘘发生率约为0.8%～6.5%，是食管癌术后最常见和最严重的的并发症［4-5］。吻合口瘘的发生可造成胸腔严重感染，长期禁食、禁水可导致水电解质紊乱及营养不良，病死率达11%～35.7%，是导致术后患者死亡的主要原因［6］。早期诊断和及时有效的治疗是降低吻合口瘘病死率和改善预后的关键，其诊断及治疗涉及多个学科［7］。本研究旨在探讨多学科联合诊治在食管癌术后吻合口瘘中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年6月至2018年6月东部战区总医院心胸外科接受食管癌切除的986例患者，其中术后出现吻合口瘘的患者作为研究对象，共纳入82例。将2013年6月至2015年12月开展多学科联合治疗之前的43例患者为对照组，2016年1月至2018年6月开展多学科联合治疗的39例患者为多学科组。纳入标准：①患者常规行消化道钡餐摄影、胸部CT及电子胃镜检查，并行组织病理学检查确认符合食管癌的病理诊断；②接受食管癌切除术；③术后出现食管、吻合口或管状胃等消化道组织出现全层缺损，符合食管吻合口瘘的诊断标准［8］。排除标准：①手术过程中发现肿瘤严重侵犯气管、大血管等重要器官，无法一期手术切除吻合，术中告知患者家属后终止手术者；②患有严重精神疾病或认知功能障碍，不能正确理解研究内容者。

1.2 治疗方法对照组治疗方式包括禁食、引流、营养治疗（米汤等流食及营养制剂等）、持续瘘口冲洗，胸腔引流液清澈后逐步退管，直至检查明确瘘口闭合。多学科组则给予多学科联合诊治：①胸外科、影像科、普外科、营养科等组成多学科联合诊疗团队，探讨吻合口瘘高危因素，包括患者术前身体状况及是否接受新辅助治疗、术中肿瘤侵犯周围组织、吻合口处血运不良及张力过大、吻合方式、手术时间长、术后营养不足、管状胃血运不佳、过早进食等。对具有高危因素的患者，重点监控术后体温、血象、胸管引流物、胸闷胸痛症状等指标，对可疑患者及时完善胸部CT及胃镜检查，了解胸腔内情况；对存在发热、血象升高者，即使胸腔引流不浑浊、胸部CT未见明显胸腔积气积液，仍应高度怀疑存在隐匿瘘，可口服水溶性造影剂后再次完善CT检查，以早期诊断隐匿瘘；②对确诊吻合口瘘者，影像科医师给出瘘口位置、及引流情况；胸外科医师明确吻合口瘘的程度并给出初步治疗方案；普外科医师结合肠瘘处理经验给出治疗建议；营养科给出个体化营养康复方案；心理科医师对患者负性心理进行评估，并采用转移注意力、行为干预等方式减轻患者的不良反应，增加治疗依从性；综合各科室意见完成最终治疗方案。

1.3 观察指标观察2组性别、年龄、TNM分期、吻合部位、合并症、肿瘤病理诊断、手术时间、术中出血量、吻合口瘘类型等一般资料；预后情况，分为痊愈和死亡及瘘管愈合时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验。计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较2组患者性别、年龄、TNM分期、吻合部位、吻合口瘘发生率、病理诊断、手术时间、术中出血量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。多学科组隐匿瘘比例显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 患者病死率和瘘管愈合时间比较多学科组病死率（0%）低于对照组（6.98%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。多学科组吻合口瘘愈合时间［（17.24±3.62）d］短于对照组［（33.85±4.85）d］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 吻合口瘘患者一般资料比较Table1 Comparison of general data of patients with anastomotic leakage

3 讨 论

食管吻合口瘘分为明显瘘和隐匿瘘，明显瘘指胃液从胸腔引流管中或唾液从颈部切口中流出，引发感染和明显临床症状。隐匿瘘指无相应临床症状，仅在食管造影或内镜检查时偶然发现［9］。隐匿瘘初始时为微小瘘，消化道内少量气体进入吻合口附近的纵隔或胸腔内，少量消化液外渗导致炎性反应，引发微小积气和包裹性积液，炎性反应包裹导致食管X线造影时未见明显的外漏，该情况易出现漏诊［10］。隐匿瘘如未及时得到确诊继续进食，90%以上患者可导致瘘口裂开，出现典型吻合口瘘表现，增加治疗难度。因此早期诊断隐匿瘘并早期干预对改善吻合口瘘的结局具有重要意义［11］。本研究结果显示，多学科组经胸外、普外、影像等多学科临床诊治，采用CT联合水溶性造影剂联合诊断隐匿瘘，隐匿瘘检出率较对照组显著提高，与Stanirowski等［12］研究结果一致。

吻合口瘘的的治疗原则为保证引流通畅、控制感染、改善全身营养状况，促进恢复。“三管一禁”即胸腔内引流管、胃肠减压管和营养管及禁饮食的治疗方略是临床常用方式，临床治疗方案多由胸外科医师制订和实施［13-14］。随着医疗理念的更新，疾病的治疗正向多学科干预转变，诊疗过程中各学科专家可借助先进医疗手段与设备为患者诊治疾病，增加治疗方案的选择性，既可为患者提供最优的治疗方案，也为各科医务人员提供了学习交流的平台［15］。本研究探讨多学科联合诊治模式用于食管癌术后吻合口瘘的效果，影像科医师对食管吻合口瘘的诊断至关重要，胸外科医师具体实施置管引流等处理措施，普外科医师提供处理肠瘘的丰富经验并参考，上述学科在食管吻合口瘘患者中相互配合为患者术后吻合口瘘的治疗提供优化方案。

有研究显示，吻合口瘘的愈合过程中，处于正氮平衡状态及合理的营养支持可促进吻合口瘘的早期康复［16-17］。因此本研究多学科诊治团队纳入营养科医师，根据患者营养状况、消化系统恢复特点等给出最佳的营养康复方案，以改善患者营养状况，保障吻合口瘘的早期愈合。心理情绪是影响患者康复的重要因素，癌症影响、手术应激、术后疼痛、吻合瘘发生及对预后的担忧，均可使患者处于心理应激状态，心理应激可降低患者免疫状态，不利于营养恢复，也降低了治疗依从性，有效的心理干预可改善临床结局［18］。因此本研究多学科诊治团队纳入心理科医师，以改善患者心理状况。

综上所述，多学科联合诊治可提高隐匿瘘的发现率，降低吻合口瘘的愈合时间，但对患者病死率的影响尚需要进一步研究。本研究的局限之处在于单中心研究，病例纳入较少，研究结论尚需要多中心、大样本及前瞻性对照研究进一步论证。