大型综合医院门诊突发危急重症患者管控对策探讨

王晓玲 谭明英 杨 利 何晓俐

(四川大学华西医院门诊部，成都市 610041，电子邮箱：641588418@qq.com)

大型综合医院门诊突发危急重症患者是指在大型综合医院门诊就诊时因主观、客观原因诱发其心理、生理发生异常反应致病情加重，需要及时有效救护的患者[1]。由于门诊危急重症患者发病诱因多为不确定因素，患者、家属及门诊工作人员都难以预知[2-3]。与日门诊量约15 000人次相比[4]，门诊突发危急重症患者只占少数，但却是门诊医疗纠纷的重大隐患，是影响正常诊疗秩序不可忽视的事件[5-6]。若无规范的管控对策，部分患者将会错过最佳处理时间，影响治疗效果，严重影响患者的生命安全[7]。因此，我院于2012年开始将做好门诊突发危急重症患者的管控列为专项研究，并采取了相应措施，取得了较好的成效，维护了医院门诊正常秩序，保障患者健康和生命安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月至2014年12月我院门诊登记的突发危急重症患者的临床资料，根据就诊时间将患者分为管控前组(2010年1月至2011年12月)357例和管控后组(2013年1月至2014年12月)419例，其中管控前组男177例，女180例，管控后组男210例，女209例。

1.2 方法

1.2.1 收集一般资料：自制《门诊突发危急重症患者登记表》，内容包括姓名、性别、年龄、发病区域、危急症状、诊断、处理方式、处理结果。其中发病区域分为分诊处、导诊处、候诊区、电梯通道及辅助检查区，危急重症患者主要观察指标见表1。

表1 危急重症患者主要观察指标

1.2.2 管控前处理方法：我院为综合医院，日均就诊量大，80%左右的挂号源通过预约，患者就诊当日根据号签上的就诊地点及时间提示前往候诊，发生病情变化等突发危急情况时，主要是患者家属、周围人群呼救或巡视的工作人员发现，由最近的医护人员进行就地诊治。

1.2.3 管控后的处理措施

1.2.3.1 建立门诊突发危急重症患者的管控制度：将门诊突发危急重症患者管控纳入门诊突发事件应急预案，实行统一部署、统一检查、统一规划。采用PDCA循环质量管理。

1.2.3.2 建立突发危急重症患者救护流程：设专人巡视候诊区，发现突发危急重症患者时，第一发现人负责呼救，接着护士监测生命体征、判断患者病情，对暂无生命危险者，协调各窗口给予优先处置；病情危急且有潜在生命危险者给予平车或轮椅由医生、护士及中央运输等人员护送至急诊科处理；病情危急需要立即抢救者，立即组织人员就地抢救并上报。抢救流程：由高年资医生、护士负责指挥抢救工作，待患者病情平稳后护送至急诊科进一步治疗处理，并详细记录处理经过。

1.2.3.3 设置温馨提示语，把好分诊第一关：在分诊、导诊、候诊、通道及检查区张贴“危急重症患者优先就诊” 标识，相应区域间断播放温馨提示，视屏循环显示“危急重症患者优先就诊”的标语。同时，分诊处是患者就诊首先接触的地方，分诊处的护士需正确识别危急重症患者，并判别病情，一旦发现突发危急重症患者，立即进入突发危急重症患者处置流程，使危急重症患者在第一时间得到救治，保证患者生命安全。

1.2.3.4 明确分工，落实第一责任人：责任到岗位，落实到人。设护士巡视岗,对急重症患者突发病情变化的易发区域加强巡视，及时发现危急重症患者，第一发现人与本楼层护士长是第一责任人，第一发现人及时通知就近医生及护士，同时测量患者生命体征，判断患者病情并遵医嘱处置，待患者病情平稳后将其转送至急诊科进一步处理，在患者就医过程中确保门诊各科室与急诊科的电话通畅。

1.2.3.5 做好相关记录：自制门诊突发危急重症患者登记本，内容包括突发危急重症患者病情突变的时间(精确到分)、姓名、性别、年龄、发病区域、危急症状、体征、诊断、处理方式及经过、处理结果，参与抢救人员签字确认。

1.2.3.6 全员培训急救技能，但各有侧重：在门诊值班的各类人员需掌握急救常识，并针对不同岗位，结合岗位职责，侧重点培训相关知识和技能。培训对象包括门诊医生、护士、保安、保洁、电梯值班员等。如保安、保洁人员发现危急重症患者时需要第一时间呼救上报，协助医护人员进行徒手心肺复苏及搬运患者；现场护士能正确测量生命体征，识别病情，正确判断。确保门诊工作人员在各尽其责的同时具有发现和(或)救治突发危急重症患者的能力，确保门诊各个区域无救助盲区。

1.3 观察指标 比较管控前后门诊突发危急重症患者的优先就诊率、转送急诊率及就地抢救率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 门诊突发危急重症患者的一般资料和发病区域分布 管控前后门诊突发危急重症的患者均以61岁以上老年人为主，发病地点主要在候诊区，见表2。

表2 门诊突发危急重症患者的一般资料和发病区域分布[n(%)]

2.2 管控前后门诊突发危急重症患者的优先就诊率、转送急诊率及就地抢救率比较 实施管控后，就地抢救率低于实施管控前(P<0.05),但管控前后的优先就诊率、转送急诊率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 管控前后门诊突发危急重症患者的优先就诊率、转送急诊率及就地抢救率比较[n(%)]

3 讨 论

大型综合医院门诊因候诊患者较多，在门诊候诊或等候检查时间较长，特别是来自外地的患者，路途劳累，病情发展迅速，加上家属缺乏相关常识等原因，以致在门诊候诊时有患者发生休克、晕厥、心跳呼吸骤停等情况，如处理不及时,极可能引发医疗纠纷[2]。护理人员在处理该类患者过程中起到关键作用[8]。

研究认为，对于危急重症患者，及早开通急救绿色通道，确保患者第一时间被护送至急诊科就诊是抢救的关键[9-11]。因此，门诊突发危急重症患者管控的重点在于早期发现，正确评估，分类处理，降低就地抢救率，使危急重症患者得到优先就诊并及早转送急诊科处理。本研究结果显示，实施管控策略后，就地抢救率较管控前降低(P<0.05)。提示早期发现、正确评估及分类处理突发危急重症患者是降低就地抢救率的关键。本研究还发现，门诊突发危急重症患者主要以61岁以上的老年人为主，发病地点主要在候诊区。因此，在工作过程中需加强对候诊区的中老年患者及体质较差或意识障碍患者的巡视观察，对候诊患者做到心中有数[12]。

正确识别危急重症患者是抢救的关键，加强对门诊工作者的培训，培养其对突发危急重症患者的观察力、就地抢救能力、协调配合能力及沟通能力是确保患者在第一时间得到救治的关键因素。医院应定期对门诊的工作人员进行徒手心肺复苏及应急演练，确保医护人员人人掌握急救基本知识，保安或清洁工了解呼救的方法及抢救流程[13-14]。同时建立健全相关机制，确保院内绿色通道通畅，各科室相互协调配合，为患者的救治赢得宝贵时间。总之，早发现、早干预可以降低就地抢救率，维护门诊正常秩序，改善患者的就医体验，提高医院综合满意度，提升医院形象。