经支气管内超声引导针吸活检术标本不同病理检查方法对肺癌诊断的价值

朱莺 徐有祖

近年来，经支气管内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）已成为肺癌诊断和分期的一个重要方法[1]。与常规的支气管镜活检一样，EBUS-TBNA取

得的都是小标本，标本的质量和病理检查方法经常会影响最终病理诊断，从而影响患者的临床诊断和处理。目前对EBUS-TBNA取得的标本临床上主要采取组织病理、涂片细胞学和液基细胞学3种检查方法。有研究认为涂片细胞学诊断效率高，也有研究认为液基细胞学诊断效率高[2-3]。至于细胞学检查后还要不要做组织学检查，两种细胞学方法检查是否都需要进行，多种检查方法能否提高诊断的准确性，一直不得而知。本研究对EBUS-TBNA取得的标本采取3种不同病理检查方法，比较3者单独及联合诊断肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率，以期为临床参考意见。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年3月至2018年3月在浙江省台州医院门诊及住院就诊的有纵隔或肺门淋巴结肿大怀疑为肺癌的患者90例，男71例，女19例；年龄42～80（62.3±8.2）岁。纳入标准：（1）患者年龄＞18 岁；（2）胸部增强CT检查提示肺部占位伴有肺门和（或）纵隔淋巴结肿大；（3）不明原因肺门、纵隔淋巴结肿大伴血液肿瘤标志物升高；（4）普通支气管镜检查阴性，未获得病理组织，而胸部增强CT考虑有气管旁肿块。排除标准：（1）严重心、肺功能不全及凝血功能障碍；（2）已通过CT引导下穿刺活检或体表淋巴结活检术获得病理诊断；（3）一般情况不佳，体质衰弱不能耐受支气管镜检查；（4）有精神异常，不能配合检查。纵隔淋巴结的定义根据国际肺癌研究协会制定的肺癌区域淋巴结分布图谱（2009）[4]。在检查前，向患者详细介绍穿刺术的目的、方法和过程、可能出现的并发症及处理措施等，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 EBUS-TBNA穿刺方法患者在门诊支气管镜检查室进行穿刺手术，操作前禁食，用2%利多卡因经环夹膜穿刺麻醉，并予咪达唑仑2mg静脉镇静。首先进行常规支气管镜检查，然后用超声支气管镜经口进入气道检查目标淋巴结和周围血管，通过超声图像处理装置记录目标淋巴结直径，使用22G专用穿刺针，突刺法进入病灶，在活检针尾端连接负压注射器。每一枚淋巴结作4次穿刺，如为气管旁肿块也予以穿刺，方法同前。

1.3 标本病理检查方法

1.3.1 涂片细胞学检查 前2针穿刺后取得的标本用针芯推到2张普通玻片上，直接涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，光镜下观察。

1.3.2 组织病理检查 前2针穿刺取得的标本在玻片上涂片时，把有形的组织放入含有10%甲醛的小瓶内送检，作石蜡包埋、5μm厚连续切片，HE染色，光镜下观察，必要时作免疫组化检查。

1.3.3 液基细胞学检查 后2针穿刺取得的组织用0.9%氯化钠溶液冲洗后，放入液基检测瓶中送检。1 500r/min离心5min，弃上清液，加25ml清洗液振荡，1 500r/min继续离心5min，再弃上清液，将沉淀物倒入盛有Thinprep保存液的塑料瓶中，振荡混匀。15min后经TCT微电脑处理系统（美国Hologic公司）制成超薄细胞涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，封固，光镜下观察；必要时制造细胞蜡块。

上述3种检查方法由3位互不知情的病理科医生分别操作，对3种病理检查结果进行综合分析，比较3者单独及联合诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。

1.4 EBUS-TBNA检查结果评价 涂片细胞学和液基细胞学诊断采用相同的诊断标准，结果均分为良性、恶性、可疑恶性及涂片不满意。每张涂片上至少5～6个细胞团，每个细胞团至少多于10个细胞认为是涂片满意。细胞学或组织病理检查见到明确的恶性肿瘤细胞均认为EBUS-TBNA结果阳性；病理学见到高度可疑的恶性肿瘤细胞，且临床表现高度怀疑肺癌，或其他组织学或细胞学检查证明为肺癌，也认为EBUS-TBNA结果阳性，并为最终诊断；而病理学提示非特异性淋巴结病变考虑为正常或者无法诊断者，需要进一步检查，包括可能的外科手术（如胸腔镜、开胸、纵隔镜）、CT引导下穿刺活检。经所有检查未能明确诊断者，则至少临床随访6个月以上。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者穿刺部位及诊断 90例患者中，共有94枚淋巴结和气管旁肿块进行了穿刺取样，其中4例患者有2组纵隔淋巴结穿刺取样。气管旁纵隔淋巴结穿刺41枚（包括2R 2枚、4R 32枚、4L 7枚），纵隔7组淋巴结穿刺30枚，肺门淋巴结穿刺16枚（包括10R 4枚、10L 2枚、11R 4枚、11L 4枚、12R 2枚），气管旁肿块穿刺7枚。经EBUS-TBNA直接明确诊断为肺癌的有68例72个穿刺部位（4例患者在纵隔4R及7组淋巴结病理均为肺癌），其中腺癌22例，鳞癌17例，非小细胞癌12例，低分化癌2例，小细胞癌11例，无法分型癌细胞4例。有6例腺癌患者使用液基细胞学的细胞腊块进行了表皮生长因子受体（EGFR）分子生物学检测。

2.2 EBUS-TBNA病理诊断阳性率比较 94个穿刺部位中，3种病理检查方法结合诊断阳性率为76.6%（72/94）。单独一种病理检查方法诊断阳性率分别为：组织病理 67.0%（63/94），涂片细胞学 64.9%（61/94），液基细胞学60.6%（57/94），3种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），3者结合诊断阳性率和液基细胞学诊断阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05），但与另外两种病理检查方法比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

气管旁纵隔淋巴结共穿刺41枚，3种病理检查方法结合诊断阳性率为87.8%（36/41），单独一种病理检查方法诊断阳性率分别为：组织病理78.0%（32/41），涂片细胞学 75.6%（31/41），液基细胞学 73.2%（30/41），3种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），3者结合诊断阳性率和任何单独一种病理检查方法诊断阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

纵隔7组淋巴结共穿刺30枚，3种病理检查方法结合诊断阳性率为73.3%（22/30），单独一种病理检查方法诊断阳性率分别为：组织病理66.7%（20/30），涂片细胞学 63.3%（19/30），液基细胞学 60.0%（18/30），3种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），3者结合诊断阳性率和任何单独一种病理检查方法诊断阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

肺门淋巴结共穿刺16枚，3种病理检查方法结合诊断阳性率为43.8%（7/16），单独一种病理检查方法诊断阳性率分别为：组织病理31.3%（5/16），涂片细胞学31.3%（5/16），液基细胞学 25.0%（4/16），3种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），3者结合诊断阳性率和任何单独一种病理检查方法诊断阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

气管旁肿块共穿刺7枚，3种病理检查方法结合诊断阳性率为100.0%（7/7），单独一种病理检查方法诊断阳性率分别为：组织病理85.7%（6/7），涂片细胞学85.7%（6/7），液基细胞学 71.4%（5/7），3 种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），3者结合诊断阳性率和任何单独一种病理检查方法诊断阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 不同病理检查方法的诊断效能比较 单独一种病理检查方法中组织病理的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率数值最高，涂片细胞学次之，液基细胞学最低，但3者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3者结合诊断肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率与两者结合或任何单独一种病理检查方法比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），两者结合诊断肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率与任何单独一种病理检查方法比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同病理检查方法的诊断效能比较

3 讨论

近年来，肺癌的发病率和病死率持续上升。EBUSTBNA因其微创、取材方便的优点，在肺癌的诊断和分期中的作用日益凸显。对于EBUS-TBNA取得的标本临床上可有不同的病理检查方法，如组织病理、涂片细胞学、液基细胞学等。涂片细胞学具有简单易行、诊断迅速、准确性高等特点，但易受制片方法等多种因素影响。液基细胞学是近几十年出现的细胞学制片方法，在子宫颈标本中广泛应用并取得了明显的效果，能够去除血和黏液的影响，使得涂片背景干净，细胞结构清楚[5-6]，但较少应用于EBUS-TBNA取得的标本中。Hou等[7]研究发现EBUS-TBNA取得的标本用涂片细胞学诊断的灵敏度为63.7%（65/102），而用液基细胞学诊断的灵敏度为59.8%（61/102），两者比较差异无统计学意义，两者结合也未明显提高诊断的灵敏度。Lee等[8]报道单用液基细胞学诊断EBUS-TBNA取得的标本的灵敏度和诊断准确率分别为75.0%和81.0%。Gauchotte等[9]报道液基细胞学和涂片细胞学的灵敏度分别为62.1%和75.0%，液基细胞学单独应用不具有优势，但与涂片细胞学、针芯活检合用灵敏度为96.3%，有明显提高。

本研究发现组织病理、涂片细胞学、液基细胞学3种病理检查方法结合诊断阳性率为76.6%，且3者结合诊断阳性率和液基细胞学诊断阳性率比较差异有统计学意义，但与另外两种病理检查方法比较差异均无统计学意义。本研究根据不同部位穿刺分层比较3种病理检查方法的诊断阳性率，结果显示3种病理检查方法诊断阳性率比较差异无统计学意义，3者结合诊断阳性率和任何单独一种病理检查方法诊断阳性率比较差异均无统计学意义。3者单独诊断肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率数值以组织病理最高，涂片细胞学次之，液基细胞学最低，但3者比较差异无统计学意义。3者结合诊断肺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率与两者结合比较差异均无统计学意义，说明临床上通过EBUS-TBNA来诊断肺癌取得的标本可能用2种病理检查方法就已足够。对组织病理和涂片细胞学诊断的一小部分可疑病例可通过液基细胞学获得肯定诊断，液基细胞学剩余样本可制作细胞块或制备多张涂片行免疫细胞化学检查，还可行EGFR分子生物学检测，液基细胞学与组织病理及涂片细胞学合用，起到了有益的补充，可以提高总的诊断准确率和灵敏度，但差异无统计学意义。涂片细胞学费用为39元，而液基细胞学费用为155元，故涂片细胞学更经济方便。

本研究的局限性：（1）不能对内镜操作者施行盲法；（2）单一的研究单位，非多中心，可能存在偏倚；（3）因为人力和费用问题，未进行现场细胞学检查。

总之，对临床上有纵隔或肺门淋巴结肿大怀疑为肺癌的患者，对EBUS-TBNA标本进行病理检查时，使用组织病理结合涂片细胞学就已足够。