“银发浪潮”下护理院校应对医养结合养老服务需求的对策与发展

程蕾 涂英 邹小芳

(广州医科大学，广东 广州 510182)

老年人口数量快速增加的同时，老年群体内部结合也逐步老化，高龄老年人、失能老年人、空巢老年人不断增加，而且“421”家庭结构均加剧了养老服务的压力，引发了一系列老龄产业的发展。在养老体系中护理院校承担着培养养老服务护理专业人才的责任，而老龄化现状也给院校学生带来了创新创业的机遇。目前情况看，护理院校尚未做好系统的人才培养应对规划，养老服务相关护理专业设置与教育层次发展相对滞后，本文就此展开探讨。

1 人口老龄化背景下我国养老服务现状

目前我国主要有居家养老、社区养老及机构养老三种养老模式，其中居家养老占比最高，机构养老稳步增长。国务院指出，要健全居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系〔1〕。2016年全国各类养老服务机构和设施14.0万个，其中社区养老服务机构和设施3.5万个，社区互助型养老设施7.6万个〔2〕。但是，从总体上来看，面对庞大的老年人口数量，我国养老社会环境比较严峻，养老服务还处于初级阶段，养老机构数量和质量还不能满足需要。随着老龄化程度的加剧，“高龄化”、“失能化”、“空巢化”等现象突出，医疗卫生服务、健康管理服务、康复护理需求不断增长，对养老服务专业化要求日益提高。

医养结合养老服务模式是将现代医疗康复护理技术与养老保障模式结合。“医”包括医疗服务、健康检查服务、健康咨询服务、护理服务、康复服务、临终关怀等；“养”包括生活照料服务、精神心理服务、文化娱乐服务等〔3〕。其发展方向主要包括四个方面：①在老龄服务机构中内设医疗机构；②在一些专业的护理机构、老年病医院、综合医院中融合老龄服务项目；③老龄服务机构与医疗机构签订合作协议，通过双向转诊，实现医养结合。④在居家养老、社区养老中提供社区范围内的医康养护服务，如社区卫生服务站定点联系居家老人，提供上门服务。为不断深入推进医养结合服务模式，我国确定90个市(区)为国家级医养结合试点单位。全国医养结合机构共有5 814家，床位总数达121.38万张。其中，养老机构设立医疗机构3 623家，医疗机构设立养老机构1 687家，医养同时设立504家。养老院服务质量建设专项行动逐步开展，不断健全质量控制体系，提升医养结合机构的服务质量显著提升〔4〕。医养结合养老服务模式将服务拓展并整合，力图实现老年人健康养老需求的全覆盖。为适应医养结合养老服务模式的需求并不断推进发展，应解决人才队伍不健全、服务水平专业性不强的问题，因此，培养实用型专业化养老服务人才迫在眉睫。

2 养老服务护理人才的现状及需求

2015年将老年医学、康复、护理人才列为急需紧缺人才〔5〕。民政部门对养老服务人才的分类相对权威，认为养老服务人员包括三类：各类养老服务社会福利机构的管理人员，从事老年医疗、护理、康复、心理和社会工作等的专业技术人员及广大从事养老护理工作的技能人员〔6〕。也就是说护理人才在整个养老服务人才队伍中占比较重，包括技能人员(护理员)和专业技术人员(各类各级护士)。2015年全国老龄办将老龄产业梳理为八类市场，其中老年生活服务业、老年医疗服务业、老年康复护理业、临终关怀业及老年健康促进服务业均需要护理力量的参与。

但是，相较于我国老龄化的程度，养老服务护理人才严重不足。据统计，中国现有养老机构护理人员不到30万，其中只有4万多人持有职业资格证书，这一数字离民政部《全国民政人才中长期发展规划(2010-2020年)》所提“到2020年要实现养老机构护理人员达600万人”的目标还存在巨大差距。如果按照国际公认的3位失能老年人需要1名护理人员的标准来计算，我国需要的养老护理人员在1 000万人以上，供给与需求严重失衡〔7〕。目前我国现有养老机构护理人员素质参差不齐，大多是41～50岁、学历低的中年妇女接受短期培训后上岗，持证率较低，甚至没有与单位签订劳动合同。他们大多仅能提供低端的养老服务，主要是简单的基础生活照料。

医养结合服务的短板在医，护理人才更是缺乏。护理人才资源的缺乏、服务能力不足、服务质量不高是困扰我国医养结合养老服务的一个难题〔8〕。医养结合养老模式对护理人才提出更高的要求。从大健康的理念来讲，养老服务护理人才应该具备老年照护、基础护理、老年常见疾病预防与护理、健康促进、急救护理、康复护理、老年营养等相关知识和技能，具备伦理学、法学等方面知识和技能的人员，能够联合社会工作者，擅于开展老年人心理疏导和精神关爱。鉴于选择机构养老的老年人较少，主要以居家养老、社区养老的方式接受养老服务，凸显了社区护士在养老服务中的作用。这又要求养老服务护理人才承担年护理、康复、居家护理、慢病防治、健康教育等多项任务〔9〕。从老年产业发展趋势来看，为了培养具备现代老年养护技术和理念，需要有较强实践技能的社会实用型人才，在老年产品开发、老年养生保健方面创新发展，满足老年人多元化养老需求。

3 护理院校中养老服务护理人才培养现状

我国养老服务人才队伍建设刚刚起步。1999年，长沙民政职业技术学院开设老年服务与管理专业，至2014年有60余所开设该专业，至2017年全国范围内已有近百所专科院校开设了该专业。各校培养思路存在差异，学习方向和课程体系不尽相同。另还有一些高职院校开设其他养老相关专业，如康复治疗技术、老年护理、养老护理、养老管理专业、言语康复专业等。总体来看，高职高专院校陆续开设养老服务相关专业人才培养项目，学生毕业后供不应求，但是因辛苦、待遇低等原因，选择养老服务相关专业的学生还是比较少，总体培养数量达不到社会需求，难以满足养老服务需求的快速增长。本科教育中，2007年天津医科大学率先开设社区护理学本科专业方向，2009年天津中医药大学开设老年护理学本科专业方向，迄今还是极少数本科护理院校开设养老服务相关护理专业，大多是在整体护理课程体系中开设一门36学时以内的《老年护理学》、《社区护理学》、《护理心理学》、《康复护理学》等课程。其他养老服务相关课程基本没有开设，如《老年营养学》、《老年康复学》、《老年健康照护》等。护理本科生实习地点大多在三甲医院，有大概2 w的社区卫生服务中心实践，基本没有安排养老机构实践计划。我国护理院校中，仅有少数开设了养老服务相关专业的硕士、博士层次的教育。方向主要有社区护理、老年护理、老年健康管理、老年心理健康、老年合理营养及科学保健研究、老年代谢性疾病的合理营养研究、中医养老服务研究方向，每年培养不超过70名硕博研究生。数量稀缺的高层次人才与我国庞大的老龄人口服务需求不相称。各院校在课程设置上往往依托各自的教学优势，缺乏统一的养老服务核心课程标准，人才质量把控上管理缺失，限制了养老服务护理专业人才的发展空间。而且从就业方向来看，目前大多中职学历人员从事养老行业、居家社区养老等的老年人群的服务工作，而本科及以上的护理毕业生大多是仅服务于各级医院中的老年患者。

养老护理员是对老年人生活进行照料和护理的服务人员，占整个养老服务人员的很大比重，分为初级、中级、高级和技师。越高级别的养老护理员所掌握的护理专业知识与技能越深入。职业培训是养老护理员取得职业资格并提升知识与技能水平的重要途径。目前我国养老护理员培训中护理院校参与方式主要是以下两种：①政府部门主持开办的养老服务人才培训班：这一类型的培训由政府部分购买养老护理员的职业教育、职业培训和继续教育等〔10〕，是目前养老护理员主要的培训渠道。具体做法是政府部分买单，委托护理等院校、民办职业培训机构、医院、养老机构、社会福利服务中心等各自开展“养老护理服务培训班”，培训方法大多以讲座形式进行理论授课为主，整个培训参差不齐。培训班一般时间比较短，1 w至十几天，有效教学难度大。如海南省承担养老护理员的培训单位是海南工商职业学院，每期培训几十人；西安外事学院被陕西省民政厅授予陕西省老年护理员培训基地，截至2016年已培训学员近千人；天津80%的养老护理员都是经由接受委托的天津职业大学培训，并取得上岗资格。②院校与企业或养老机构联合，构建养老员实训点或实训基地，订单式培育养老护理员。如北京吉利大学与九华集团签约，“校企合作”为九华山庄养老酒店输送养老护理员。这种方式能够利用学院专业教学的专业性，对大龄员工培训再就业提供途径，暂时解决合作的企业或养老机构养老从业人员短缺、养护水平低的难题。

4 国外养老服务护理人才培养的现状

美国对养老服务人员要求较高，学士学位是准入的最低学历门槛。高校积极培养老年护理人才，老年护理理论课程包括老年医学、老年医学保健、老年急慢性疾病的管理、老年伤口护理、姑息护理、心理护理等。在重视老年护理专业理论知识的同时，也注重对学生临床实践能力的培养。美国强调医院护士都必须精通老年护理相关知识〔11,12〕,制订了本科生老年护理技能和课程指南，并将老年护理知识与技能纳入注册护士执照考试试题中〔13〕。同时，美国老年高级护理实践护士培养较成熟，具有技能标准、课程标准和准入制度，民营结构还提供老年护理专科博士和博士后培养的经费支持〔14〕。日本进入老龄化社会比较早，目前老年医疗保健成绩显著。根据社会需求整合医养服务专业，形成多层次、覆盖广的福祉相关学科体系，如介护士、准护士、护士、专业护士层次，专业设置涉及护理保健、精神保健、健康科学、保健科学、社会福祉等，提倡多学科和跨学科的协作与学习。老年护理相关课程包括衰老症状学、老年人生活支援理论、老年人健康生理理论、社会学等〔15,16〕。澳大利亚针对养老护理工作不同分为养老护理助手、登记护士、注册护士、老年专科护士或临床护理专家4级，从单纯的生活照料逐渐升级到养老高级专业护理，从低到高分级培训。培训内容从生活护理、伤口护理到初级护理、专职护士培训(如老年保健护士、全科护士、心理治疗护士等)，注重细致化和专业化，职责分工非常明确〔17〕。最低级别的养老护理助手需在学校接受6～8 w培训，登记护士需接受全日制培训12个月，而注册护士则是3年护理本科毕业获得学士学位，最高级别的老年专科护士则至少要注册护士工作两年后才允许继续深造。总体来讲，国外发达国家养老护理人员的教育与培训基本都具备规范化分级培育模式和准入制度。

5 应对养老需求护理人才培养规划的相关政策

随着我国养老问题的严峻，政府扶持力度不断加大，出台相应法律法规。2000年7月养老护理员被劳动部确定为正式的职业工种。2002年2月施行《养老护理员国家职业标准(试行)》，将养老员职业资格分为初级、中级、高级和技师四级。2011年重新修订，对各级人员提出更符合需求的技能和知识要求。在养老服务业人才培养的相关政策方面，2014年6月，教育部、民政部等九部委联合印发《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》，提出：基本建立以职业教育为主体，应用型本科和研究生教育相互衔接，学历教育与职业培训并重的养老服务人才培养体系。对推进养老服务人才培养工作进行战略部署，引导和鼓励职业院校增设养老服务相关专业(如老年服务与管理、健康管理、康复治疗技术、康复辅助器应用与服务等)，并扩大招生规模；鼓励和支持有条件的高校在老年学、社会学、康复治疗等学科培养研究生，为养老机构输送高层次人才，将人才培养提升到应对人口老龄化的高度。许多省市也先后下发了有关养老服务人才培养相应文件，如山东省2014年11月，下发了《关于推进养老服务业人才培养工作的实施意见》，支持养老服务实训基地建设，设置相关专业，开设老年护理、老年社会工作、老年心理学、老年人保健与营养、生命伦理学等课程，鼓励独立招生养老服务专业、增加招生计划等。北京2016年12月下发《关于加强养老服务业人才队伍建设的意见》，提出“政府引导、分类培养、互通互认、规范管理”的思路，在加强养老服务专业建设和课程开发、建立培养体系、做好职业技能鉴定工作同时，建立培训基地开展养老护理人员岗前培训、在岗轮训、短期培训等，依托护士专科院校培养养老服务的专科护士，提升养老机构专业护理服务水平。广州市2016年12月下发《广州市增强养老服务人才队伍建设行动方案》，健全以职业技能培训为主，以养老职业教育为辅，用人单位在岗培训和社会继续教育与职业培训相结合的养老服务人员教育培训机制，强调养老服务职业化、专业化发展。提出，2018年起广州市中等职业教育“老年服务与管理专业”与高等职业教育相关专业建立中高职衔接机制等一系列扶持专业、建设平台、引进人才、促进就业的具体措施。随着社会对养老人才需求的不断加大，在政府支持下，详细的、具有可执行性的相应政策不断出台，推动养老人才培养工作的健康发展。

6 护理院校应对医养结合养老服务需求的对策

6.1建立多层次养老服务相关护理人才培养体系 随着养老服务人员层次能级、工作范畴的完善，养老产业将实现分级照护的职责规划，教育上应充分发挥高职和本科护理院校各自优势，实现基本服务型和高级技术专业型人才的培养。建立并完善多层次的养老服务相关护理专业人才培养教育体系，形成包括高职-本科生-研究生在内多层次、高素质的人才培养体系，规划应对养老需求的专业人才设计问题(见图1)。

依据养老服务人才市场需求，确定各层次养老服务护理人才培养目标，完善人才培养方案。高职层次，完善现有或增设的养老服务相关专业(如老年管理与服务、老年护理、社区康复等)人才培养方案，加强理论及实践的培养，重在职业培训。以医养服务能力培养为目标，体现专业素质、职业能力、能力拓展三方面培养的课程体系，涵盖老年人权益保障、老年人心理健康、老年人际沟通、老年人文护理、老年护理伦理、老年社会工作(专业素质)；老年基础照护技术、老年营养、老年护理、老年康复、社区护理、养老机构管理(职业能力)；老年中医养生、老年照护产品设计、老年活动与策划(能力拓展)等，突出综合实训，扩大培养医养结合的服务与管理一线技能型人才。

2011年国务院学位委员会已经批准护理学专业设置为一级学科，高等护理院校应在此契机下，建设老年护理、社区护理、老年服务与管理、健康管理、康复护理等养老服务相关二级学科，引领学科方向；在护理学专业本科层次，也应改革养老服务相关课程体系，开设老年护理、社区护理、康复护理、姑息护理、老年人保健与营养、老年心理学、生命伦理学、养老院管理等限选课或选修课，增强护理本科生提供医养服务的基本能力，提高专业人才队伍层次。在专业教育中，培养养老照护知识与技能的同时，也要注重人文素质的培养，一方面开设护理伦理、护理社会学、护患沟通等人文课程，另一方面将通过教学设计，将人文理念贯穿于专业课程理论和实践教学中，深化培养医养结合养老服务专业技术型人才

2017年，北京大学医学部护理学院在全国范围率先招收慢病管理高级执业护师(NP)方向的护理硕士专业学位研究生，预示着我国开始面向基层培养高端实用型护理人才。依据养老服务需求，护理院校应结合自身学科优势拓展如老年护理、全科(社区)护理、慢病管理等NP方向的研究生培养，利用丰富临床资源等提供临床教学和实践支持，注重高级护理实践理念的融入，逐渐推动高端型人才服务于养老产业。

图1 护理院校养老服务相关护理人才培养体系

6.2完善养老服务相关课程教学设置，开展教学改革，突出实践性 近年来，互联网技术发展迅速，在线网络课程如慕课大规模兴起，新的教学理念也不断衍生如翻转课堂等，现代教育和人才培养逐渐有了新的视角，可以利用移动医疗、云教育、云培训展示更大的发展空间和机会。陈勇等〔18〕调查显示院校知识没有覆盖护理实践，难以开展以社区为基础的护理工作，不符合养老服务行业的需求。养老服务相关课程教学应结合实际，改革或创新教学方法，将需求与培养匹配、教学与实训配合、理论与实践结合、技术与服务衔接。学校与基层卫生服务机构和养老院密切合作，构建护理实践平台，以连续性实践模式、养老院志愿者服务活动、老年实践活动等方式提高学生实践能力〔19〕，培养医养结合下养老服务生力军。

6.3开展多元化养老护理员分层培训，规范职业培训课程 发挥院校教育优势，承担养老行业人员入职前后教育培训(岗前培训、在职培训、定期培训)。围绕《养老护理员国家职业技能标准(2011年修订)》，以分层培训理论为框架，以养老-护理-康复一体化为特点，规范职业培训课程，提高养老护理员护理水平及服务质量。如确定初级、中级、高级和技师级相对应的课程模块，如生活照顾、基础护理、康复护理、心理护理、职业道德等模块，安排不同学时数的实践模块；依据服务对象特点，开展失智、失能老人护理员的职业技能和照护能力提升培训计划，注重养老护理员实际工作能力；职业培训教育方式与现代网络科技相联系，在传统养老照护知识与技能培训面授课程之外，拓展网络授课、微信平台授课等多种途径；依据不同人群的文化、社会经验、职业期待等特点，开展多元化培养模式，保证培训效果。

6.4注重培养学生创新创业能力，抓住老龄化发展机遇 老龄产业社会化、市场化趋势发展下，老年人个体化生命保障产业涉及老年需求研发、设计、准备和应用等，给护理专业学生带来更多的创新创业机会。创新创业教育改革是护理专业学生适应社会老龄化发展需要的关键契点。护理院校应将专业教育与创新创业教育有机融合，尤其是从护理实践角度将专业知识与社会需求结合，为社会培养创新型人才和创业人才，促进我国养老产业化可持续发展。一方面将实训课程教学与创新创业教育理念结合，以自主学习、参与式教学、翻转课堂等多种教学方式有针对性地引领、启发学生创新实践能力，同时利用现代化信息技术拓展课程资源，深化学生对专业知识的认识与应用，帮助学生具备策划满足老年人高层次生活、文化需求、提供服务和商品的创新活动的能力。另一方面以实践基地为平台，创建“服务中学习”等实践模式，带领学生深入老年人养老需求，体验养老服务、健康养老等项目，创建老龄化创新创业视域。

6.5打造养老照护护理师资团队 鼓励并支持青年教师赴中国香港、日本、美国等养老产业相对成熟的国家地区进修，进入社会养老或社区居家养老机构进行实践并合作开展科研项目，不断更新与提高现代教育、人文理念及养老护理专业理论及实践能力；吸纳临床老年专科护士作为教学及实践的教师团队，发挥高级实践护士教育功能；引进更多教学或临床实践经验丰富的教师，补充养老照护护理师资队伍；聘请营养师、康复师、心理咨询师、社会工作者与院校教师合作，共同参与养老照护相关课程教学，多元化学科培养医康养护综合性人才。

6.6创新招生宣传口径，增强招生宣传效果 为缓解护理院校养老照护相关专业招生难的问题，建立部门联动的系统化长效宣传机制，树立专业品牌，考虑考生诉求与家长焦点，利用各种宣传媒介，针对性地传递社会发展下教育动态、校风校纪、专业前景、就业前景；在政策支持下，提供特殊专业学费减免政策，优先考虑奖学金或助学金，吸引学生报考；加强与卫生行政主管部门及用人单位沟通，工学结合，探索“订单式培养”形式，定向培养养老照护护理专业人才，满足基层对养老人员的迫切需求。

6.7拓展与延伸院校社会服务功能 在老龄化背景下，护理院校的社会服务职能应拓展并延伸至老年群体，在完善教育体系的同时满足老龄人口的社会需求。一是可以通过举办定期讲座和老年人咨询活动，提供老年人咨询服务，解决老年人生理、心理等健康诉求。二是开放校内资源，如图书馆、云课程、网络课程等，为老年人提供信息服务，满足老年人精神文化需求。三是可利用退休老教师资源，面向老年人提供医疗护理课程，发展老年教育服务。开展如老年人养生保健、心理保健、代际沟通、生命尊严等方面的教育，帮助提高生活品质，体现生命价值，提高老年人社会适应和自我发展能力。四是可调动护理学生提供老年志愿服务，学生进入社区、养老院、照料中心、护理院等场所直接提供老年养老服务，获得实践经验的同时服务社会。

7 结 语

老龄化社会的发展及新型医养结合养老模式下，社会对养老照护护理人才需求必然增大，对人才的能力及素质要求增高。护理院校应基于社会需求，健全多层次养老服务相关护理专业人才培养体系、凝练养老服务方向、完善养老服务相关课程教学设置、扩大技能型人才培养、深化专业技术型人才培养、持续继续教育与加强职业培训、注重创新创业教育孵化，培养养老服务专业性、实用性、创新性护理人才。