自然受孕、试管婴儿及促排卵受孕双胎妊娠临床结局研究

武静静,张月莲

(1山西医科大学附属大医院妇产科,太原 030032;2山西医学科学院,山西大医院妇产科;*通讯作者,E-mail:zhangyuelian2004@126.com)

众所周知,双胎妊娠本身属于高危妊娠,具有妊娠并发症发生率高,病情严重,发生时间早等特点。鉴于试管婴儿、促排卵过程中需要应用多种药物来控制女性排卵和黄体形成,模拟其特有的受精过程,同时人工培育的受精卵易受外界因素影响,因此辅助生殖技术给不孕不育症患者带来福音的同时,其安全性引起了临床工作者的重视。目前,对不同受孕方式双胎妊娠临床结局尚存在争议。本研究通过对试管婴儿组、自然受孕组和促排卵组三组双胎妊娠孕妇的一般情况、围产期并发症和围产儿结局进行分析,探讨不同受孕方式双胎对母儿结局的影响,为母婴围生期保健和临床工作提供参考价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2012-12～2018-06期间在我院妇产科定期产检检查并分娩双胎妊娠孕妇352例。其根据受孕方式的不同分为试管婴儿组、促排卵组和自然妊娠组。其中,试管婴儿组82例,促排卵组受孕169例,自然受孕组101例。由专人收集患者的临床资料,包括年龄、孕周、孕次、产次、围产期并发症、新生儿结局等临床资料进行统计学分析。

纳入标准:①孕周≥28周;②孕前体健。排除标准:①采用供卵、供精的患者;②孕妇怀孕严重意识交流障碍、神经系统疾病;③妊娠前合并内外科疾病;④减胎术后。

1.2 研究方法

收集纳入病例基本信息,包括:①孕产妇基本信息:孕妇姓名、年龄、孕次、产次、分娩方式;②孕产妇并发症:妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血、前置胎盘、心律失常、贫血、妊娠期血小板减少、妊娠期甲状腺功能减退症等;③新生儿结局:出生体质量(按出生顺序分为甲胎体质量、乙胎体质量)、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿黄疸等。

1.3 统计学分析

将数据纳入SPSS19.0统计学分析软件进行数据处理,计数资料比较采用卡方检验,以率表示;计量资料比较采用单因素方差分析,用均数±标准差表示,α=0.05;排除混杂因素影响采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 基本情况

试管婴儿组平均年龄明显高于另外两组,差异有统计学意义(P<0.05)。试管婴儿组平均分娩孕周小于促排卵组和自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.05)。三组孕妇瘢痕子宫、孕次、产次比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 三组孕妇一般情况比较

2.2 孕产妇围产期并发症情况

试管婴儿组的孕妇妊娠期高血压疾病、甲状腺功能减退症、妊娠期肝内胆汁淤积症高于促排卵组和自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.05),试管婴儿组、促排卵组孕妇妊娠期糖尿病发生率高于自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.05);三组孕妇在分娩方式、贫血、前置胎盘、心律失常、妊娠期血小板减少、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血并发症方面差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 三组孕产妇分娩方式及围产期并发症比较 例(%)

2.3 新生儿结局情况

三组新生儿在新生儿窒息、甲胎体质量、乙胎体质量、低出生体重儿、黄疸方面比较差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 三组新生儿结局比较

2.4 排除年龄因素后三组间各指标比较

运用Logistic回归的统计学方法,排除三组年龄的差异,发现试管婴儿组双胎妊娠孕产妇妊娠期高血压疾病[校正后优势比(aOR)=0.5,95%CI(0.3,0.9),P=0.021]、妊娠期糖尿病[校正后优势比(aOR)=0.423,95%CI(0.201,0.899),P=0.023]、妊娠期肝内胆汁淤积症[校正后优势比(aOR)=0.189,95%CI(0.5,0.7),P=0.002]、妊娠期甲状腺功能减退症[校正后优势比(aOR)=0.326,95%CI(0.2,0.7),P=0.002]发生率显著增加。

3 讨论

目前关于不同受孕方式双胎妊娠孕妇围生期并发症国内外报道研究结果尚存在争议。有研究认为采用辅助生殖技术不增加孕妇围生期并发症[1]。另有研究认为采用辅助生殖技术会增加妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能减退症、早产等并发症的发生率[2]。

本研究显示,孕产妇年龄试管婴儿组>促排卵组>自然妊娠组,其中试管婴儿组明显高于其他两组,这与国内报道结果一致[3]。一方面可能因为试管婴儿组患者本身多年不育,从诊断治疗到分娩需要花费较长的时间[4]。

试管婴儿组孕妇平均分娩孕周为(39.4± 2.4)周,明显小于促排卵组的(35.9± 2.3)周和自然妊娠组的(36.2± 2.3)周,组间差异有统计学意义。分析其原因,主要有以下几方面:①试管婴儿组孕妇年龄较大,宫颈肌纤维存在较差的弹性,在子宫腔压力升高、容积增大时,子宫肌纤维将会出现过度伸展,容易诱发早产;②孕妇多存在宫腔操作史,子宫内膜的功能和形态可能会发生一系列的改变,导致子宫内膜容受性降低,进而引发早产[5];③试管婴儿组孕妇产科并发症较另外两组明显升高,因病情需要提前终止妊娠。部分研究显示升高的胆汁酸会增加子宫肌的催产素敏感性,导致早产[6,7]。

目前对不同受孕方式双胎孕妇围生期并发症报道不尽相同。在本研究中,试管婴儿组孕妇在妊娠期高血压疾病发生率高于促排卵组与自然妊娠组,可能与试管婴儿组促排卵激素及人绒毛膜促性腺激素的应用可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,该系统与妊娠期高血压疾病的发生密切相关[8]。试管婴儿组孕妇年龄明显高于其他两组,女性随着年龄增长,身体机能也逐年下降,发生内、外科疾病及妊娠并发症的概率均增加,生育风险加大[9];也可能与试管婴儿组孕妇承受的社会和家庭压力较高,精神紧张情况下更容易发生妊娠期高血压疾病有关。有研究显示甲状腺激素异常所致的血脂紊乱可能参与妊娠期高血压的发生。甲状腺功能减退引起的心动过缓和血压升高可能参与妊娠期高血压疾病的发生,也可能是甲状腺激素分泌不足参与了妊娠期高血压疾病的发生进展[10]。

本研究中,试管婴儿组、促排卵组妊娠期糖尿病发生率高于自然妊娠组。辅助生殖技术患者多存在多囊卵巢综合征和胰岛素抵抗,同时促排卵过程中激素环境的异常(高雌孕激素、高胰岛素样生长因子)也可能导致妊娠期糖尿病的高发率[11];不孕史被认为是GDM的独立危险因素[12],而不孕病史的女性,即使未采用辅助生殖技术,不孕病史也是产科并发症和不良妊娠结局的独立危险因素,不良妊娠结局发生率增加[13]。

本研究中,试管婴儿组甲状腺功能减退症高于促排卵组、自然妊娠组。有研究显示妊娠期甲状腺激素水平异常存在甲状腺过氧化物酶自身抗体阳性,可能与孕妇自身免疫有关[14],也可能与试管婴儿组孕产妇妊娠期高血压疾病高于其余两组,妊娠期高血压患者由于蛋白尿、低蛋白血症从而导致甲状腺功能减退症。

本研究中试管婴儿组妊娠期肝内胆汁淤积症高于其余两组,可能与总体发生率低,例数较少,本研究中样本量不足有关。

本组资料显示,新生儿结局组比较差异无统计学意义,说明辅助生殖技术不会增加胎儿畸形及导致新生儿体质量下降。这与栾雪峰等[15]研究相符。本研究中,试管婴儿组分娩孕周小于其余两组,而新生儿不良结局风险并未明显增加,可能与我院对小于34周非糖尿病早产孕妇使用硫酸镁营养神经和地塞米松促胎肺成熟等措施有关。由于本样本研究有限,关于新生儿并发症需大样本的长期随访。

综上所述,与自然妊娠相比,应用辅助生殖技术后产科并发症明显增多,剖宫产率和新生儿结局无明显影响。因此需要重视孕妇的孕期保健,及时发现并治疗相关疾病,减少不良围产结局的发生。