前庭阵发症23例磁共振影像学特征分析

范伊乐，郭建平，姚斯元，邢朋毅，张振华，张胜领，丁剑波，巫尚迪，肖雁冲

［作者单位］471031河南洛阳，解放军第九八九医院（范伊乐，郭建平，姚斯元，邢朋毅，张振华，张胜领，丁剑波，巫尚迪，肖雁冲）

前庭阵发症（vestibular paroxysmia，VP）是中枢性疾病的一种，可导致反复发作的阵发性眩晕，该病的发病率相对较低，临床研究报道较为少见［1］，目前尚无明确的诊断标准和特异性方法。神经血管交互压迫（neurovascular cross－compression，NVCC）被认为是VP的主要发病机制［2］，高场强MR由于可对前庭蜗神经（vestibuloeochlear nerve，VN）位置关系进行清晰显示，因而在神经压迫性疾病的诊断中具有重要价值。笔者采用三维磁共振血管成像技术（3D－MRA）对VP患者后颅窝神经血管结构进行分析，探讨VP的发病机制及特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年2月—2014年12月于笔者所在医院就诊的VP患者23例为观察组，其中男10 例，女 13 例；年龄 27～69 岁，平均（46．1±5．2）岁；病程1个月至15年；合并疾病：冠心病3例，糖尿病3例，高血压7例。同期就诊的其他原因致眩晕患者27例为对照组，其中男12例，女15例；年龄24～67 岁，平均（45．2±4．7）岁；病程 0．5～12 年；疾病类型：迟发型膜迷路积水1例，前庭神经元炎3例，良性阵发性位置性眩晕15例，突聋伴眩晕2例，梅尼埃病6例；合并疾病：冠心病3例，糖尿病2例，高血压9例。2组间基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 纳入标准 VP组患者参照Hufner等［3］制定的诊断标准：（1）眩晕发作至少5次，每次持续数秒或数分钟后自行消失；（2）可在静息时或某种体位下发作；（3）发作时眩晕、姿势和步态不稳，单侧耳鸣或麻木感，听力下降。（4）抗癫痫药如卡马西平有效。

1.3 排除标准 （1）既往颅脑外伤；（2）近期颅脑手术史；（3）MR 检查禁忌。

1.4 方法 采取三维－时间飞跃－磁共振血管成像技术（3D－TOF－MRA）扫描：1．5T 超导磁共振（荷兰Philips ACS－NT 15 型），采用 3D－MRA 序列，参数设置：TR 25．0 ms，TE 3．4 ms，矩阵 512×512，扫描视野21 cmx21 cm，层厚、层距1 mm，无间隔扫描。扫描图像传至System AW工作站进行后处理。由两名资深影像医师分别独立进行阅片，判断两组患者VN周围有无NVCC、责任血管以及压迫类型。

1.5 评判标准 NVCC：（1）推移关系：VN被邻近血管压迫，神经局部变形或受压移位；（2）接触关系：未见神经、血管间存在间隙，前庭蜗神经走行基本正常［4，5］。 压迫类型：Ⅰ型指仅压迫 VN 局部，为点压迫；Ⅱ型指平行压迫VN，为线压迫；Ⅲ型指VN被血管袢环绕压迫，为袢压迫；Ⅳ型指VN被压迫致变形或移位，为切迹压迫［6，7］。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19．0统计软件，进行数据处理，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NVCC阳性率与类型比较 观察组共发现NVCC 22例，其中单侧13例，双侧9例，共22例31耳， 阳性率为 95．7%（22/23）。 对照组共发现NVCC 12例，其中单侧9例，双侧3例，共12例15耳，阳性率为 44．4%（12/27），观察组 NVCC 阳性率显著高于对照组（χ2=12．7062，P=0．0004）。

2.2 责任血管 观察组最常见的责任血管为小脑前下动脉 （74．2%，23/31），其次为小脑后下动脉（16．1%，5/31）和椎动脉（9．7%，3/31）。对照组小脑前下动脉压迫亦最多见（46．7%，7/15），其次为小脑后下动脉（40．0%，6/15）和椎动脉（13．3%，2/15）。分析显示，2组最常见的责任血管来源差异无统计学意义（χ2=3．3766，P=0．0661）。

2组最常见的NVCC类型均为袢压迫，且构成比比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。但在压迫程度较重的Ⅳ型方面，观察组发生率显著高于对照组。典型影像见图1。

图1 VP典型病例影像

3 讨论

3.1 VN解剖特征与VP发病基础 前庭蜗神经（vestibuloeochlear nerve，VN）又称位听神经，由蜗神经和前庭神经两部分组成，负责传导听觉、位置觉及平衡觉冲动。VN长度约10 mm，可分为周围部、中枢部以及过渡区。内耳的血液供应主要来自内听动脉，该动脉多发自于小脑前下动脉和基底动脉，少部分来自小脑后下动脉。椎基底动脉系统血管分支较多，主要有小脑前下动脉、小脑后下动脉以及小脑上动脉，各分支血管走行位置变异较大，易对其走行区的神经造成压迫。其中，小脑前下动脉与VN解剖关系密切，二者易发生接触或相互压迫。小脑后下动脉和椎动脉、岩静脉亦与VN走行紧密。目前认为，血管压迫是VP的发病机制之一。在周围血管的压迫下，可导致VN出现神经脱髓鞘，神经元局部形成假突触，进而引起异常的神经冲动传导，造成VN功能失调。此时患者可表现出眩晕、步态异常、听力减退以及耳鸣等症状。

3.2 NVCC的MRI诊断 MRI成像技术对软组织具有较高的分辨能力，颅骨伪影较小且可多平面成像，已成为中枢神经系统疾病的主要检查手段。随着1.5T甚至3.0T高场强磁共振的临床应用，其对后颅窝的神经血管组织可清晰显示，通过三维磁共振血管成像可对各神经血管的空间位置进行立体判断，进而可对是否存在NVCC进行判定。目前有学者采取三维稳态构成干扰序列成像 （Threedimensionalconstructive interference in steadystate，3D-CISS）、三维稳态毁损梯度回返采集序列成像 （Three-dimensional Spoiled gradient recalled acquisition in steady-state，3D-SPGR） 或三维稳态进动快速成像序列（Three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）等技术对血管神经进行检查，但3D-CISS在不同软组织之间的对比较差；3D-SPGR图像中动脉、静脉均呈高信号，因而难以区分；而3D-FIESTA图像中软组织和骨组织的对比不明显，对脑脊液较少的神经组织显示效果不佳［8，9］。

笔者采取1.5T磁共振扫描仪对研究对象进行3D-TOF-MRA扫描，在该序列中，神经组织呈中等信号，动脉呈高信号，而脑脊液呈相对低信号，因而可相对清晰、准确判别有无NVCC。因3D-TOFMRA对动脉显示效果佳，而对静脉显示欠佳，故对由静脉压迫导致的NVCC较难辨别，有可能会造成漏诊。

3.3 责任血管与NVCC类型 责任血管是指对VN造成压迫导致发生VP的血管。小脑前下动脉、小脑后下动脉以及椎动脉等动脉与VN解剖关系密切，是常见的NVCC责任血管。对责任血管进行准确判定可对手术治疗提供极为重要的参考。笔者研究发现，在31耳NVCC中，共有23耳由小脑前下动脉压迫导致，其次为小脑后下动脉和椎动脉。对存在NVCC而未表现出VP症状者，其发生机制可能与VN被压迫的部位、压迫时间以及压迫程度等有关。

依据压迫的严重程度，可将NVCC分为Ⅰ～Ⅳ型。该研究显示，血管袢压迫是最常见的NVCC类型，可能与小脑前下动脉的解剖结构有关，小脑前下动脉自发出部位走行一段距离后变为绕脑桥外方下行，在进入脑桥小脑角区之前绕过外展神经，并发出多个分支，其分支之间可形成多个血管袢样结构，进而不难理解血管袢压迫是VP患者最常见的NVCC类型。在压迫程度最严重的Ⅳ型NVCC中，VP患者发生率显著高于非VP患者，表明VP的发病与VN受压迫的程度存在一定关系。

由于该研究纳入样本较少、对NVCC在VP发病中的作用尚未完全明确，相关机制有待进一步深入研究。