不同部位神经移位修复臂丛神经根性撕脱伤的疗效比较

张宇策 ，王鹏，杨大威，姜明久， 张军

臂丛神经由C5～8神经根及T1神经前支组成。C5～6神经根在前斜角肌的外缘处互相结合形成上干，C7神经根不与其他神经根结合而独立形成中干，C8、T1神经根相合形成下干。臂丛损伤是一种较难处理的周围神经损伤，常可导致上肢功能严重障碍，造成患者终身残疾[1]。臂丛神经损伤以神经根撕脱伤最为严重，这类损伤不仅难以痊愈，同时发生率极高，目前公认的对于臂丛根性撕脱伤最为有效的治疗方式仍然是神经移位术[2]，而如何选择有效的供体神经至关重要，临床上常用的供体移位神经有膈神经、肋间神经、健侧C7神经、部分尺神经以及副神经等，以前3种应用最多。本研究回顾性分析临床应用不同神经移位修复臂丛神经根性撕脱伤的疗效及其有效性和可靠性，以指导今后的临床治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2014年12月哈尔滨医科大学附属第四医院骨外科行膈神经移位术、肋间神经移位术及健侧C7神经移位术修复臂丛神经根性撕脱伤患者47例作为研究对象，其中男38例，女9例，年龄19～43岁，中位年龄27岁；左侧22例，右侧25例；臂丛损伤类型：C5～7损伤19例，C5～T1损伤38例；致伤原因：车祸40例，牵拉伤4例，重物压伤2例，高空坠落伤1例。按手术方式的不同将分为3组：膈神经移位组16例，肋间神经移位组15例，健侧C7神经移位组16例。

1.2 选择标准 (1) 纳入标准：①受伤时年龄18～50岁；②接受相关手术时间距离受伤时间间隔<12个月；③随访时间自手术完成至今已超过24个月。(2)排除标准：①糖尿病患者；②前臂挛缩患者；③患肢骨折患者；④患侧助骨骨折患者以及脑外伤患者。

1.3 手术方法

1.3.1 膈神经移位术：患者全麻后取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧。取患侧锁骨上2 cm与之平行的长约7 cm的切口，切开皮肤以及皮下组织等，确定颈外浅静脉，切断后结扎，将肩胛舌骨肌迁至一侧，充分暴露臂丛神经及前斜角肌，找到前斜角肌表面的膈神经，经电刺激证实膈肌收缩良好后，找到远端并切断。将臂丛神经的上干前股进行分离，采用电刺激法检查肌肉收缩是否正常，如果收缩正常则选择在无张力下将膈神经与上干前股外侧神经外膜缝合，止血后关闭伤口。

1.3.2 肋间神经移位术：患者全麻后取仰卧位，肩下垫枕，通过锁骨上切口探查臂丛神经根部，证实为根性损伤。取腋中线切口，沿切口方向纵向到达腋窝后改为Z型切口直至上臂内侧。于胸壁切口切开皮肤皮下深筋膜以及前据肌，使肋骨及肋间隙充分暴露，在壁层胸膜浅面，找到第3～6肋间神经，进行分离，在神经近端使用2%的利多卡因封闭，切断远端，牵引到腋下。在肱二头肌长短头之间找到肌皮神经，行切断处理之后，将它迁移到腋下，然后同肋间神经有效缝合到一起，止血后关闭伤口。

1.3.3 健侧C7神经移位术：患者全麻后取仰卧位，取健侧锁骨上一横形切口，切开皮肤及皮下组织，切断颈阔肌及部分胸锁乳突肌，牵开肩胛舌骨肌及颈横血管，钝性分离脂肪垫后显露健侧臂丛神经根、干部。辨认出C7神经根并且通过术中肌电检测确认。C7神经均分离至分出前、后股的水平，以2%利多卡因局封。在健侧胸锁关节处作一小切口，将健侧C7神经经胸锁乳突肌锁骨头后方牵至该切口内。在患肩贴胸位下，将下干通过颈一胸前皮下隧道，在健侧胸锁关节处切口内，与健侧C7神经直接缝合，止血后关闭伤口。

术后功能训练：膈神经及肋间神经移位术后采用伴随吸气的屈射动作并被动活动各关节防止关节僵硬以及挛缩。健侧C7神经移位术后锻炼内容主要是主动收缩健侧背阔肌抗阻力内收肩关节。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 临床资料搜集：包括一般资料，如性别、年龄、损伤至手术时间、随访时间，明确不同神经移位术患者一般资料的差异；并观测不同神经移位术与患者术后肌力及肘关节功能恢复的关系。

1.4.2 术后功能评价标准： (1)用英国医学研究委员会(BMRC)标准[3]，评价患肢屈腕、屈指肌力，肱二头肌肌力，肱三头肌长头肌肌力以及桡侧三指掌侧皮肤的感觉。用BMRC标准评价手部的肌力功能标准：0级(M0)，肌肉无任何收缩；I级(M1)，能触知肌腱收缩，但不能产生关节运动；II级(M2)，有关节运动，但不能克服地心引力运动；III级(M3)，能克服地心引力运动，但不能做阻力运动；IV级(M4)，能做阻力运动，但比正常肌力弱；V级(M5)，肌力正常，运动自如。(2)采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]，评定肘关节功能，总计20分， 16～20分记为优，11～15分记为良，6～10分记为中，≤5分以下记为差。分值越高肘关节恢复越好，分值>10分的患者被认为手术有效、恢复优良，分值≤10分的患者被认为手术无效、恢复中差。肘关节功能评定标准见表1。

1.4.3 肌力与肘关节功能影响因素分析：本研究纳入的影响因素，包括性别、年龄、功能锻炼时间、随访时间、损伤部位、损伤—手术时间、移植神经的长度，分别对比相关因素对肌力与肘关节功能的影响。

表1 肘关节功能评定标准

2 结 果

2.1 基线资料比较 3组患者的性别、年龄、损伤至手术时间、随访时间、损伤部位、移植神经长度、功能锻炼时间比较差异均无统计学意义 (P均> 0.05)，见表2。

2.2 肌力与肘关节功能比较

2.2.1 术后肌力恢复情况比较：患者肌力达到≥M3级，膈神经移位组12例(75.0%)，肋间神经移位组11例(73.3%)， 健侧C7神经移位组13例(81.3%)，3组患者在不同神经移位术后肌力恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 3组患者的一般临床资料比较 [例(%)]

表3 3组患者肌力恢复情况比较 [例(%)]

2.2.2 肘关节功能评分比较：膈神经移位组、肋间神经移位组及健侧C7神经移位组中肘关节功能恢复达到优、良者分别为11例(68.8%)、10例(66.7%)、12例(75.0%)，3组患者在不同神经移位术后肘关节功能恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3种不同术式的肘关节功能恢复情况比较 [例(%)]

2.3 影响因素分析

2.3.1 肌力恢复有效率影响因素比较：肌力恢复≥M3被认为肌力恢复良好，手术有效；肌力恢复

2.3.2 肘关节功能影响因素分析：肘关节功能恢复达到优良者(分值>10分)认为术后治疗有效，肘关节功能恢复达到中差者(分值≤10分)被认为手术无效，而不同术式肘关节功能恢复有效率的影响因素存在差异。(1)膈神经移位术组肘关节功能恢复有效率与患者年龄、神经移植长度、损伤至手术时间和功能锻炼时间等因素有关，结果表明患者年龄越小、损伤至手术时间越短、功能锻炼时间越长，有效率越高(P<0.05)；(2)肋间神经移位术组肘关节功能恢复的有效率与损伤部位、神经移植长度和功能锻炼时间等因素有关，C5～6/7损伤后的治疗有效率明显高于全臂丛神经撕脱伤的患者，功能锻炼时间越长有效率越高(P均<0.05)；(3)健侧C7神经移位术组肘关节功能恢复的有效率与年龄、神经移植长度、损伤至手术时间等因素有关，患者平均年龄越小、损伤至手术时间越短，有效率越高(P<0.0)。3种手术方式肘关节功能恢复的有效率均受神经移植长度的影响，移植神经相对越短者，有效率越高(P均<0.05)，见表6。

3 讨 论

臂丛神经损伤是一种致残性的疾病，尤其是全臂丛根性撕脱伤，是上肢最严重的伤残之一，预后差[5]。臂丛神经损伤后，修复重建的首要任务是重建屈肘功能，而如何选择有效的供体神经至关重要。选择供体神经的原则包括：(1)采用功能不重要的或切取后供区损伤小的神经；(2)供体神经的运动神经纤维数目需与受体神经的运动神经纤维数目匹配；(3)大脑的可塑性直接影响到功能的恢复，供体神经转位后需经过大脑重塑来恢复对肢体运动的控制。本研究选取目前临床上常用的供体移位神经：膈神经、肋间神经、健侧C7神经为供体神经进行移植术的患者为研究对象，结果发现3组患者神经移植术后肌力与肘关节的功能恢复有效率均在65%以上，差异无统计学意义，结果与顾玉东等[6]研究结果相符。

表5 3种不同术式肌力恢复的影响因素比较

表6 3种不同术式肘关节功能恢复的影响因素比较

尽管不同部位神经移位术后的肌力与肘关节功能恢复有效率无差异，但本研究结果表明不同术式有效率的影响因素存在明显差异。膈神经是一种相对粗大的运动神经，其拥有2 500～2 800根运动纤维，能够进行高频率的自发电活动，临床疗效优于其他供体神经，因此，膈神经已成为常规供体神经，且疗效显著[7-10]。肋间神经同样作为臂丛神经损伤修复的常用动力神经之一，每根助间神经有500～700根运动神经纤维，因为其运动神经纤维相对较少，临床上常用多根肋间神经移位修复肌皮神经。

理论上讲对于臂丛损伤的患者年龄越小其术后恢复效果越好，因为年龄越小，其神经的再生潜能越强，本研究中年龄是影响肌力及肘关节功能恢复的重要因素，国内外的临床研究也证实年龄小的患者恢复明显优于年龄大的患者[11-12]，与本研究结果一致。使用神经移植进行修复，其中最重要的2个影响因素为：(1)移植神经的口径；(2)神经移植床的血供。不带血供的移植神经是通过周围组织以及神经断端的毛细血管长入重新获得血供，因此使用粗大的神经作为移植神经时，由于周围血供不足或者血供延迟导致中心性坏死以及瘢痕形成[13]，且长段移植的神经远端容易纤维化，纤维化后影响神经轴突的再生[14]，从而导致最终疗效差。本研究结果表明移植神经长度越长，疗效越差，该结果与相关研究吻合。

臂丛神经损伤后，时间延迟为影响术后恢复的主要因素，相关研究认为闭合性臂丛神经损伤的手术时间以3～5个月最佳，且手术时间超过8个月臂丛手术修复的成功率显著下降[15]，本研究与其研究结果相符合，且再次印证在缺失神经支配后20～24个月远端运动终板会发生不可逆的损伤，但功能锻炼在恢复过程中起到重要作用。损伤类型与恢复的关系中，本研究中仅肋间神经移位组肘关节功能恢复受损伤类型的影响，其余统计学上均无显著差异。其他学者亦发现损伤类型对恢复并无影响，全臂丛损伤患者一般较上中干损伤患者经历的创伤更为严重，但神经移植修复一方面排除了多平面损伤，同时也除去了解剖变异对术式的影响，因而膈神经能够准确地长入肌皮神经恢复屈射功能[16]。故损伤类型对最终疗效恢复无影响。

本结果表明3种不同神经移植术后肌力与肘关节的功能恢复有效率存在差异，但无统计学意义(P>0.05)，且不同术式的有效率受不同因素影响。因此，明确影响不同神经移植术有效率的相关因素，选择最优的治疗方式进行有针对性的治疗，是未来研究中的重要任务。但本研究病例数有限，结果尚需严格的前瞻性研究来补充验证。

利益冲突：无

作者贡献声明

张宇策：课题设计，整理资料，论文撰写；王鹏、杨大威：整理数据，统计学分析；姜明久：临床资料搜集；张军：提出思路，修改论文