慢性鼻炎从瘀治

祁丽洁 毋桂花

1 病名概述

“鼻窒”一名在中医学中首见于《素问·五常政大论》， 其曰“肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒”。《素问玄机原病式·六气为病》中载：“鼻窒，窒，塞也”[1]，《普济方》曰：“夫鼻塞气息不通者……窒塞既久，而息不能出入也”，这都概括指出了鼻窒的主要临床特点。通读历代各家之言，“鼻齆”一名指的是一种顽固性鼻病，临床特点主要是鼻塞，病程持久且伴有嗅觉减退为主，如《辞源》释义：“齆，鼻塞”，又如《外科证治全书》载：“齆鼻，鼻窍常塞，不闻香臭”。除此之外，《景岳全书》中：“或生息肉而堵塞气道者，谓之鼻齆”[2]，这与现如今慢性肥厚性鼻炎如出一辙。经研究发展，“鼻窒”“鼻齆”“鼻聋”等病名都是对其的定义，不断地诠释完善并丰富了其临床症状表现。

2 中医发病机制

中医学关于“鼻窒”的病因病机叙述较详尽。古代研究主要包括心肺失调、肺经郁热或寒邪壅滞、阳明郁热、肺脾气虚等多种学说，形成了完整的发病学说体系。近现代，有关研究进一步发展，形成了虚、瘀、热这三大论点。其中，“热”主要指肺经郁热，“虚”指“肺脾气虚”，而“瘀”较特殊，包括气虚血瘀、气滞血瘀2种。干氏进一步认为，这两种瘀类证型分别是慢性单纯性、肥厚性鼻炎的主要发病机制[3]。《医林绳墨》提出：“血腐其气，则血瘀积而不流”，这与干老所述“其发病病机是鼻甲留瘀所致”一说相符。瘀血内停，则鼻部血脉运行受阻；瘀阻清窍，则鼻塞、气息不通，严重者则嗅觉减退甚至不闻香臭；瘀滞黏膜，则鼻甲肥大、肿厚。

3 辨证论治

如《素问》中载: “但卧则上窍通利， 下窍鼻塞”。在临床中，多种原因都会导致血行不畅，留而成瘀。毋老师推崇干老思想并根据多年临床经验，认为慢性鼻炎多是由于急性鼻炎长期失治、误治迁延不愈而成。如心肺热日久不解，郁而化火，灼伤血液炼而为瘀，形成瘀热互结之证；肺气虚弱，卫阳失充，寒邪壅滞鼻窍，鼻甲长期充血，日久成瘀，形成寒凝血瘀之证；脾胃虚弱，气血鼓动无力，血运不畅，血脉壅滞涩而成瘀，形成气虚血瘀之证；血随气行，气滞于中，气血运行不畅，形成气滞血瘀之证。在其治病过程中，各种病因也常相互错杂为病。其中，瘀血既是病理产物，同时也可以作为致病因素使病症更加严重。“久病必瘀”正符合慢性鼻炎的基本病机。

3.1 瘀热互结肺经郁热，熏灼鼻窍，郁滞于鼻腔黏膜，通气不利，则见鼻塞；郁热经久不解，入脉炼血成瘀，侧卧时瘀滞向下、清气上升，转侧变换，则见交替性鼻塞；郁热迫津液外泄，则见流涕；心主神明、主嗅，肺主气魄、主鼻，心肺神清气和则能闻之分香臭。若郁热充斥心肺，浊邪壅滞，则见嗅觉减退；郁热壅滞于鼻腔，则见鼻黏膜、鼻甲色暗红、肿胀；热扰清窍，则见头目不利；肺经宣肃失调，则可见咳嗽、咳黄痰；心经郁热，胸膈不利，则见胸中烦热；舌尖红有瘀点，苔黄，脉涩为痰瘀互结的征象。治法以清心宣肺、活血通窍为主，方用黄芩清肺饮合通窍活血汤加减。

3.2 寒凝血瘀肺气虚弱，鼻窍失于温养，寒邪壅滞，则见鼻塞日久不愈；肺虚寒凝，正邪相争，寒胜则鼻塞重，正胜则鼻塞轻，由此鼻塞时轻时重；寒气停滞鼻腔，则见鼻黏膜肿厚、鼻甲肥大。若寒久血凝，则见鼻黏膜晦暗、无光泽；肺经宣发肃降无力，津液输布不调，则见咳嗽、咳白痰；肺主皮毛，卫外不固，不耐寒邪侵袭，则遇寒、遇冷症状加重；气虚寒凝，血行不畅，则见面色白；舌淡、边有瘀点，苔薄白，脉弱无力为寒凝血瘀的征象。治法以温肺益气、散寒化瘀为主，方用温肺止流丹合通窍活血汤加减。

3.3 气虚血瘀脾胃虚弱，运化功能失司，气机升降失调，导致痰湿内生，上壅鼻窍，则见鼻塞；按经络循行，足阳明胃经起于鼻旁，侧卧时清阳之气上升，痰湿浊气下降，鼻窍通畅，转侧时气机升降相反，则见鼻塞症状交替性发作；湿邪壅滞于鼻腔黏膜，阻塞鼻道，则见鼻通气不佳，甚至不闻香臭；脾虚不健，痰湿之邪日久不去，凝结于鼻窍，则见鼻甲肥肿。严重者，气血阻滞导致鼻黏膜暗红；脾胃气虚，清阳不升，湿困于清窍，则见头昏、头重；气血生化不足，机体失养，则见倦怠乏力；脾失健运，则见食少便溏；舌淡、边有齿痕、瘀点，苔薄白，脉缓或细涩为气虚血瘀的征象。治法以健脾益气、活血通窍为主，方用四君子汤合通窍活血汤加减。

3.4 气滞血瘀鼻部处于面部正中，为气血、经脉汇集之处。气血运行不畅，瘀滞鼻窍，则见鼻塞持续无缓解之时，局部检查见鼻甲暗红、硬实、肥厚；浊邪壅滞，阻塞脉络，则见鼻音重浊，严重时甚至嗅觉减退；蒙蔽清窍，则见头痛、耳闷；瘀血内停已久，或久病多瘀可见面色晦暗、黧黑等血瘀证候；舌暗红，或有瘀点，脉弦细或涩为气滞血瘀的征象。治法以行气活血为主，方用通窍活血汤合苍耳子散加减。

4 现代研究

慢性鼻炎分属2种不同类型。其中，单纯性鼻炎的病理表现主要为鼻腔黏膜深层血管的慢性扩张，血管、腺体周围发生细胞浸润，腺体功能活跃而分泌物增多。肥厚性鼻炎则不同，它主要以鼻黏膜甚至骨膜的肥厚增生为特点[4]。血管的通透性增加，静脉及淋巴管循环受阻，黏膜固有层水肿，纤维组织增生，血管壁增厚，甚至导致动脉循环障碍、骨质增生[5]。研究表明，鼻黏膜中含有一氧化氮合酶(NOS)，鼻部许多疾病也都会影响NOS的产生[6]。王东方等[7]做了一项研究，结果表明血瘀型慢性鼻炎的鼻黏膜中NOS表达明显高于气虚型，这也与毋老师“鼻窒多瘀”的论点不谋而合。中药药理学研究表明，活血化瘀药有改善微血管循环并减少周围渗血、降低血管通透性、减少微循环阻力、抗纤维组织增生[8]等多种作用，同时配合补气、清热等治法，辨证施治于慢性鼻炎患者，具有很大优势，获效显著。

5 病案举隅

谢某，男，38岁，2018年9月13日初诊。双侧鼻塞伴嗅觉减退5年余。5年前因感冒久于失治遗留鼻塞等病症，起初为单侧，后两侧交替、时轻时重，经中西医多种治疗(具体用药不详)后症状未明显改善。期间鼻塞症状加重呈持续性并伴嗅觉减退，曾行下鼻甲部分切除术，术后症状改善不久后诸症如前。现症见：双侧鼻塞，鼻涕量多、色白不易擤出，嗅觉减退，偶有头昏、胀闷感，耳鸣，听力下降，纳可，眠差，二便调。查体：舌质红，边有瘀点，苔白腻，舌下脉络瘀紫，脉弦涩。鼻内镜检查：鼻腔黏膜暗红，下鼻甲肿厚，触之硬实，呈桑椹状，中鼻道可见多量黏性分泌物。耳内镜检查：双耳外耳道通畅，鼓膜内陷，光锥消失。辨证：气滞血瘀型。治法以活血化瘀通窍为主，方药以通窍活血汤合苍耳子散加减。具体药物组成：桃仁12 g，红花12 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，川芎 12 g，苍耳子9 g，辛夷12 g，白芷10 g，薄荷(后下)9 g，石菖蒲20 g，路路通20 g，甘草3 g。7 剂，水煎服400 ml，日1剂，早晚分温服。2018年9月20日二诊，患者诉鼻塞、嗅觉减退症状较前缓解，耳鸣声响降低，无头昏、头胀，纳眠差，小便可，大便偏稀。舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉弦。鼻内镜查双侧鼻黏膜充血、暗红，下鼻甲肥大。原方加当归10 g，陈皮12 g，白术15 g，石菖蒲、路路通减量各10 g，去甘草。7 剂，水煎服400 ml，日1剂，早晚分温服。2018年9月27日三诊，患者诉鼻塞症状明显缓解，嗅觉逐渐恢复，纳眠尚可，二便调。舌淡红，边有瘀点，苔薄，脉弦细。鼻内镜查双侧鼻黏膜略红，下鼻甲稍大。上方去陈皮、白术，继服14 剂，水煎服400 ml，日 1 剂，早晚分温服。2018年10月11日四诊，诸症消失，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。查鼻内镜双侧鼻腔通畅，鼻黏膜淡红，鼻甲柔软。随访1个月未再发作。

按：患者起初因外邪侵袭，失治发为急性鼻炎，经久不愈，邪毒壅滞，则出现持续性鼻塞、嗅觉减退；肺在窍为鼻、在液为涕，具有宣发肃降、通调水道的功能。邪气壅肺，津液停滞鼻窍，水液输布不畅，则鼻涕量多、不易擤出；气血运行不畅，清阳不升，浊气不降，则头昏、闷胀感；浊邪阻滞脉络，蒙蔽清窍，则耳鸣、听力下降；舌质红，边有瘀点，苔白腻，舌下脉络瘀紫，脉弦涩均为气滞血瘀、邪毒壅滞之征象。方药以桃仁、红花散瘀，牡丹皮、赤芍、川芎活血，血行通畅则瘀症自除，鼻窍通利则嗅觉得复；苍耳子、辛夷、白芷入肺经，既可宣通鼻窍又可抵制外邪反复侵袭；薄荷有清利头目的作用，起引经药之效；辅以石菖蒲、路路通增强化浊通窍之功，再佐甘草调和诸药。方药中选用通窍活血汤善治瘀阻头面诸症，苍耳子散又是宣通鼻窍基础方，二者合方加减使气血调和、脉络相通则鼻道通利。二诊时症状缓解，遂减少石菖蒲、路路通药量，同时患者出现纳差、便稀症状，考虑固护中土以陈皮、白术健脾益气；三诊时脾虚症状不显，辨证仍以气滞血瘀为主，去陈皮、白术健脾气药，余按原方继服巩固。四诊时诸症已除，机体已达气血调和之象。

毋老师认为，中医药治病讲求辨证论治，治病必求于本。“窒”是本病的基本病理特征也是本病的证候特点，或热郁，或虚损，或寒凝，或气滞，这些因素只是瘀血形成的病因，所以主要还是以治“瘀”为主。故本病案以活血、化瘀、通窍贯穿始终，观其脉证、随症加减治之，收效甚好。