氧气驱动雾化吸入临床疗效的影响因素*

洪文英，王述蓉

(1.西南医科大学药学院，泸州 646000；2.成都市温江区人民医院药学部，成都 611130；3.西南医科大学附属医院药学部，泸州 646000)

氧气驱动雾化吸入是利用高速氧气流通过毛细管口并在管口产生负压，将药液由相邻的管口吸出，吸出的药液又被毛细管口高速的氧气流撞击成细小的雾滴，呈气雾状喷出，随患者呼吸进入呼吸道而达到治疗的作用[1]。氧气驱动雾化形成的雾滴直径2～4 μm，易进入毛细支气管和肺泡[2]，迅速发挥治疗作用，同时维持了患者正常的血氧饱和度。因氧气雾化吸入装置结构简单，操作方便，全身不良反应少，价格不高，患者容易配合，临床上已被广泛使用。然而实际操作过程中某些患者往往会出现胸闷、心悸、呼吸急促等不适[3]，从而导致患者雾化治疗依从性差，治疗效果欠佳，笔者通过查阅文献，分析影响氧气驱动雾化吸入效果的因素，报道如下。

1 患者因素

1.1患者的认知和配合能力 对雾化吸入不熟悉，导致患者精神紧张、焦虑，不能很好配合，影响雾化吸入的效果，注意操作前宣传教育，可以消除患者的紧张情绪，提高配合能力。

1.2患者雾化前的准备和雾化后的处理 患者呼吸系统炎症、肿胀、痉挛，分泌物潴留等可影响气溶胶在呼吸道的输送，使吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一，从而使临床疗效下降。因此雾化前应清除鼻腔分泌物，用力咳出痰液，排除痰液阻塞和肺不张等因素，保持呼吸道通畅，以提高药物肺内沉积。吸入前不能抹油性面霜，吸入后用清水漱口并注意清洁面部，以免药物沉积在面部和口腔黏膜，刺激皮肤和诱发口腔感染。

1.3患者体位的选择 患者的体位会影响药物在肺组织的分布，传统体位坐位或半卧位时，雾化微粒经左、右支气管进入两侧肺部，药液分散沉积在两侧肺底部难以到达病变部位。采用端坐前倾位能显著增加潮气量，增加呼吸深度，迅速缓解支气管痉挛，改善通气，明显缩短有效排痰时间，提高治疗效果[4]；侧卧位时，雾化液先是平行后经支气管上行至患处，符合气体上行原理，根据病变部位决定左侧卧或右侧卧位雾化，药物可直接入肺，药量不分散，可以充分到达肺内病变部位发挥作用[5]；根据患者状态和病变部位选择端坐前倾位或侧卧位雾化吸入可以提高治疗效果。

1.4患者呼吸的形式 慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。呼吸频率快且吸气容积小的患者，吸气流量过快，局部易产生湍流，促使气溶胶因互相撞击沉积于鼻咽部，导致肺内沉积量明显下降[6]。儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入[7]。雾化前缓慢呼气，雾化时用口缓慢深吸气并屏气3～5 s，过程中避免用鼻呼吸，最后用鼻缓慢呼气，使吸入的雾粒在气道沉降，可以使药物到达远端支气管，起到治疗作用。

2 治疗后的处理

雾化后痰液变稀或气道分泌物液化膨胀阻塞加重，应及时吸痰或协助患者叩背排痰，使痰液尽量排出，保持呼吸道通畅。对于咳嗽无力者协助患者翻身叩背，促进排痰。有条件的医疗机构可选择在氧气雾化吸入后辅以机械排痰，机械排痰联合雾化吸入较雾化吸入后手工排痰疗效好[8]。

3 雾化器的选择

选择雾化器时应了解雾化装置产生的气溶胶大小，同时还应查看雾化器标识的氧流量大小。选择氧气流量6～8 L·min-1，雾粒中位粒径为1～5 μm的雾化器。雾化器使用过程中保证盛装药液的雾化罐呈垂直状态，不能倾斜，禁止摇晃，避免药液起泡使药量减少，增加治疗时长。

4 雾化吸入方案的设计

4.1雾化治疗连接装置的选择 首选咬嘴以减少气溶胶在鼻腔内的沉积[9]，当患者无法配合咬嘴时，可选择面罩，密闭式面罩优于开放性面罩，远离面部的开放式面罩会减少肺内的药雾微粒量[7]。<3岁的儿童宜选用面罩，>3岁的儿童宜选用咬嘴[10]；对于支气管哮喘患者，不宜选择面罩雾化器，因面罩雾化器在雾化吸入时溢气孔太小且少，患者实际在面罩中重复呼吸二氧化碳(CO2)，其血中CO2迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，导致症状不缓解反而加重[11]；对于老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者(>70岁)由于四肢肌力减弱，手持不稳定，使用咬嘴配合度不佳，更适合使用面罩，因为氧气储存在面罩内，增加了氧浓度，更能改善吸入过程中的缺氧症状，另外面罩雾化器能改善患者口干、咽痛症状的同时也减少了对气道的刺激，从而减少恶心、呛咳等不良反应的发生[12]。

4.2氧气流量的选择 氧气流量推荐6 L·min-1。氧气雾化时氧流量过小会影响药物的吸收与分散，氧流量过大会导致鼻咽管不适，引起呛咳，可导致憋气、呼吸困难。洪建国[13]推荐氧气驱动雾化吸入时的氧气流量6～8 L·min-1；杨晶等[14]比较氧流量分别为4，5，6，7，8 L·min-1时氧气雾化效果，发现氧流量为6 L·min-1时，舒适度最高，同时可达到最佳雾化效果。

4.3雾化器内液量和稀释剂选择 药液以4～6 mL为宜，5 mL为最佳，儿童患者以3～4 mL为宜。雾化量过少，吸入时间短，雾液深入细支气管少，达不到治疗目的；雾化药液过多导致药物浓度下降，雾化时间过长，易导致呼吸肌疲劳。心肾功能不全、婴幼儿及年老体弱者要注意防止湿化或雾化量大造成肺水肿或水中毒。急性加重期COPD患者，雾化治疗时4～6 mL是较好的选择[15]；雾化液量定量在 5 mL ，可以达到较好的临床治疗效果[16]。雾化药物常用的稀释剂有0.9%氯化钠溶液或注射用水，研究表明注射用水作为溶媒较0.9%氯化钠溶液有更好的舒适度及更高的患者依从性，值得临床应用[17-19]。

4.4雾化时机的选择 雾化吸入尽量在餐前进行，夜间睡前可安排一次。餐前雾化以免发生气雾刺激气道，引起恶心、呕吐。夜间安排一次雾化可湿润气道，减少迷走神经兴奋引起的刺激性咳嗽，稀释痰液，促进痰液的排除，有利于患者睡眠。

4.5雾化时间的选择 雾化时间过长患儿依从性变差，同时过度雾化可引起黏膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至支气管痉挛，还可导致体内水潴留，加重心脏负荷；雾化吸入时间过短，使雾液深入细支气管少，达不到应有的疗效。对于婴幼儿患者，雾化吸入时间不超过5～10 min[7]，成人以10～15 min为宜[1]，超过20 min影响气体交换，导致血氧饱和度下降。

4.6雾化吸入间隔时间 根据药物动力学和病情严重程度可选择一天雾化2或3次，间隔时间不小于6 h。

4.7雾化温度 目前临床上常用的氧气雾化吸入主要通过连接床前墙壁氧气供应连接口，氧气温度约为20 ℃[20]，气体温度比雾化液温度低5 ℃[21]，当肺部受到短时间的有害低温(低于17 ℃)刺激后，能通过瞬间受体离子电位通道活化途径使肺内一些炎症因子表达增加，肺内炎症细胞聚集[22]。加温雾化可以减轻雾化吸入冷空气对呼吸道的刺激，增加氧弥散与氧合，稀释痰液，有利于排痰，从而提高了雾化的疗效[23]。李建设[24]研究雾化液加温与常温雾化两组疗效相当，但前者舒适度更好，雾化器出口温度越接近体温舒适度越好，患者的依从性越高。因此加热温度以进入呼吸道时气体温度与鼻腔温度(30～35 ℃)接近为宜。

4.8氧气雾化药物的选择

4.8.1雾化糖皮质激素(inhaled corticosteroids,ICS)首选布地奈德，该药亲脂性基团增强糖皮质激素受体亲和力，增加了在气道的摄取和滞留，另外布地奈德细小类圆形表面不规则颗粒，可最大限度增大药物表面积，提高雾化效能。次选二丙酸倍氯米松，该药水溶性较低，导致其在支气管黏膜层溶解缓慢，此外二丙酸倍氯米松颗粒呈针状，该形状会降低雾化效能[25]。不宜选择地塞米松，该药脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差，故不适合雾化。

4.8.2支气管扩张药 雾化吸入常用短效选择性β2受体激动药(short-acting beta 2 agonist,SABA)和短效胆碱受体拮抗药(short-acting anticholinergic agent,SAMA)。SABA雾化常用的有特布他林和沙丁胺醇。特布他林对β2受体选择性强于沙丁胺醇，使心血管不良事件风险更低，对心率过快或合并心血管疾病者应优选特布他林雾化溶液；SAMA雾化制剂主要是异丙托溴铵，主要作用于大气道而非小气道，与SABA相比支气管扩张作用较弱，起效较慢，但持续时间更长久[26]。临床上一般不单一使用SAMA治疗儿童急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时的治疗。茶碱对气道上皮有刺激作用，故临床上不推荐用于雾化吸入治疗[27]。

4.8.3祛痰药 目前N-乙酰半胱氨酸有雾化剂型，近年来多项研究结果提示，雾化吸入N-乙酰半胱氨酸可用于特发性肺纤维化治疗，可改善患者肺功能，尤其适用于早期患者[28-29]；氨溴索雾化剂型尚未在国内上市，虽然临床上曾有雾化吸入氨溴索针剂有效的报道，但针剂含有防腐剂，吸入后可能诱发支气管哮喘发作，因此不推荐氨溴索静脉制剂用于雾化[26]。

4.8.4抗菌药物 抗菌药物的局部使用只限于少数情况，对部分静脉给予抗菌药物无效、需要严格控制液体摄入及多重耐药菌感染的危重患者，可考虑联合雾化吸入抗菌药物治疗[26]。美国食品药品管理局(FDA)已批准雾化吸入用妥布霉素和氨曲南用于雾化吸入治疗囊性纤维化患者的铜绿假单胞菌感染。尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果，但也有荟萃分析报道雾化抗菌药物在微生物清除率、机械通气时间、住重症监护室时间和病死率等方面与未使用雾化抗菌药物比较差异均无统计学意义，因此雾化使用抗菌药物还需进一步研究，不作常规推荐。由于目前我国尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用。

4.8.5中药注射液 雾化吸入的临床经验和研究不足，疗效的可靠性和安全性均有待验证，因此不推荐用于雾化吸入。

4.9药物剂量 在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS(基础剂量2～4倍)可以替代或部分替代全身应用糖皮质激素[25]，不仅有助哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止进行性加重。雾化吸入大剂量ICS可降低COPD急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。

4.10药物联用

4.10.1ICS与β2受体激动药 糖皮质激素可防止和逆转β2受体下调，增强儿茶酚胺对β2受体作用；β2受体激动药可活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激素受体核转移，两者具有协同和互补作用[2]。哮喘患者联合雾化吸入支气管舒张药和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率[25]。

4.10.2短效M胆碱受体拮抗剂与β2受体激动药 两药联合主要用于COPD急性加重，因两药作用于大小不同的气道，联合使用在起效时间和作用部位上互补，既能快速缓解气道阻塞，改善呼吸困难，又可增加起效维持时间，使支气管得到迅速和持久的舒张，并可减轻急性期气道内分泌物[30]，既可增强支气管舒张作用，又可降低单药使用剂量，减少药物不良反应。

4.10.3短效M受体阻断药与ICS 两药联合用于治疗COPD急性加重。

4.10.4β2受体激动药与祛痰药 对于痰多黏稠不易咳出的COPD急性加重患者，联合SABA与祛痰药雾化吸入可协同排痰，但COPD全球倡议2016中未被推荐为常规用药。

4.11药物使用方法[31]

4.11.1持续雾化吸入 是目前临床上常规使用的方法，药液混合后加入雾化器，持续雾化吸入，结束后配合叩背排痰。该方法可能在短时间内使肺泡内水分压增加，氧分压降低，导致血氧饱和度降低，呼吸、心率代偿性增加，出现胸闷、心悸、气促等不良反应，严重者还可能出现一过性肺水肿或呼吸困难加重[32]。

4.11.2间歇雾化吸入 药液混合后加入雾化器雾化，雾化中有一暂停间歇期，间歇期配合叩背排痰措施再将剩余药液雾化完成。陈静等[33]在氧气驱动雾化治疗老年COPD急性加重患者时采用间歇雾化吸入法，其疗效优于持续氧气雾化吸入。

4.11.3先后雾化吸入 先用支气管扩张剂行单一药物雾化，在暂停间歇期配合叩背排痰措施再行另一种药物雾化。经过支气管扩张剂对气道的舒张，配合有效叩背和咳嗽排痰使气道更加顺畅，再将其他药物加入雾化器雾化，有利于药物微粒到达远端气道和肺组织，促进药物的吸收和利用，从而更加有效地抑制气道炎症。李婷[34]研究比较3种雾化吸入方法用于COPD急性加重，发现先后雾化组疗效最好，不良反应发生率最低。间歇雾化间隔时间长短目前尚无定论，应根据患者的个体差异、病情以及耐受能力而决定。

综上所述，提高患者的认知和配合能力，做好雾化前后的处理，采取合适体位(端坐前倾位或侧卧位)，正确的呼吸形式，合适雾化器和连接装置，雾化后的叩背排痰，氧流量6 L·min-1和雾化液量5 mL(儿童3～4 mL)，注射用水稀释，餐前雾化，雾化时间10～15 min(儿童5～10 min)和最低间隔时间6 h，选择适合的药物和联合方案，加温雾化，先后雾化都是增强氧气雾化吸入的疗效、减少不良反应的重要措施。