视频喉镜引导下术中置入鼻空肠营养管在食管手术中的应用

李文锦，杨中影，王德领，张大葵，李会，章进

（江苏省徐州医科大学附属徐州市立医院手术室，江苏 徐州 221002）

消化道肿瘤患者术后进行肠内营养是常见的营养支持方式[1]。食管手术患者术中放置鼻空肠营养管可利于吻合口上段食管分泌物引流，避免和减轻吻合口感染，减少吻合的张力，减少并发症。但在鼻空肠营养管的放置过程由于食管病变，食管胃吻合口的存在，实施全身麻醉后的患者在体位上和吞咽动作上都无法配合实施者，气管导管又会对会厌部产生阻碍，导致鼻空肠营养管有效置入到食道入口，造成其盘在口腔内置管难度替换生，且置管的不顺会造成手术进程延误，患者患有口腔咽部粘膜损伤几率提升，增加患者的痛苦。我科将视频喉镜应用在鼻空肠营养管置管过程中，收到了良好的效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月-2018年5月在全麻插管下需行鼻空肠营养管置入的食管手术患者60例，其中男性39例，女性21例，年龄56岁-83岁，平均年龄为（68.90±8.85）岁。美国麻醉协会分级（ASA）I级-IV级。排除依据：①药物过敏史；②充血性心力衰竭；③妊娠反应；④炎性肠炎。采用随机数字表法的形式将其平均分为盲插组（n=30）和视频喉镜组（n=30）。两组患者基线资料如年龄、性别等予以SPSS 17.0 for windows处理，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一次置管成功率的比较

表2 两组患者并发症发生率的比较［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 准备工作 ①选择常用的带有导丝的长145 cm的一次性鼻空肠营养管。②视频喉镜一套。③用无菌液状石蜡润滑鼻空肠营养管前端、导丝和视频喉镜备用。④选择手术室工作5年以上的主管护师进行置管，参与置管护士实验前均在麻醉医师的指导下能够熟练使用视频喉镜。两组鼻空肠营养管放置的时机均在吻合口吻合完毕后进行。

1.2.2 置管操作 ①盲插组：由巡回护士清洁鼻孔后带无菌手套，盲插放置在鼻空肠营养管，直到吻合口，在手术医师的指导下持续松紧，超出屈氏韧带大约20 cm拔导丝，这时术者应在手术台上固定住鼻空肠营养管，再让护士撤除营养管的导丝，将导丝拔出后，将营养管固定放置，应用生理盐水进行封管处理[2]。②视频喉镜组：通过视频喉镜组的指导予以鼻空肠营养管插进，第一点先将视频喉镜的镜片经过口腔放进，这一过程的完成需要医师仔细分析记录视频喉镜的屏幕，将舌体勾进后将镜片放置到咽喉位置，而后食管看到后，在咽喉部开头固定设备，将鼻空肠营养管涂抹润滑剂，而后从鼻腔位置缓慢送进，通过视频喉镜屏幕分析营养管到达咽喉部位时，轻轻旋转并对营养管末端进行摆动，让营养管的前端逐步靠在食管在咽喉部的开口位置，在营养管的前端对准食道开口后，将营养管末端推进后，送进食管内[3]。鼻空肠营养管进入食管后操作同盲插组。两组患者在置管过程中均需要严密检测患者的心率指标、脉搏指数、血压指标、心电波形、血氧饱和度指数。如果发生异常情况则停止操作，待加深麻醉或症状缓解后再行置管。

1.2.3 判断指标 记录两组鼻空肠营养管一次置管成功率（置管顺利、中途无往返操作为一次置管成功）；观察两组术后咽喉水肿、鼻腔出血等并发症的发生率。

1.2.4 统计学方法 运用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一次置管成功率的比较，视频喉镜组患者一次置管成功率明显高于盲插组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）；两组并发症的比较，视频喉镜组术中鼻腔出血、喉头水肿发生率低于盲插组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

食管手术患者经鼻腔置入鼻空肠营养管是巡回护士术中重要的工作之一。术后通过鼻空肠营养管鼻饲流质饮食，可使术后肠内营养提前，既能支持全身营养又能保护粘膜屏障，促进肠道功能的恢复。安全准确地放置鼻空肠营养管对患者术后恢复有重要的意义。但进行全身麻醉下，鼻空肠营养管放置难度较大，气管导管对会厌部阻挡，影响鼻空肠营养管送进食管入口，让营养管盘在口腔内部，置管不顺利会延误手术进程，且患者没有意识或者失去吞咽功能，不能主动配合，会增加置管难度。而反复置管易对患者鼻腔和咽喉部粘膜产生损害，给患者带来二次伤害[4,5]。

由于全麻后患者咽部组织比较松弛，而鼻空肠营养管的质地又比较柔软，容易盘卷于口腔中致置管失败。反复多次盲插可能会造成鼻腔出血、咽喉部粘膜水肿等并发症。视频喉镜将视线从口外移到了喉镜的前端，不仅视角大、视野开阔、食道暴露清晰，成功率也高；同时视频喉镜能够使营养管很顺利的通过食管入口，对血流动力学影响和咽喉粘膜损伤较小，避免了盲插营养管放置方法的缺陷。

采用视频喉镜直视下插鼻空肠营养管提高了一次插营养管的成功率，减少了病人的痛苦和损伤。但全麻气管插管条件下应用视频喉镜对咽喉部位食管开口时，因气管导管处在咽喉部，造成位置被占据，食管以及食道开口出现挤压，在寻找食道开口中存在难度，因此熟练运用视频喉镜对准确找到食道在咽喉部开口意义重大。由此可见，视频喉镜引导下顺利置入鼻空肠营养管与护士娴熟的操作密不可分，这也对护士的临床操作技能提出了更高的要求。