运动想象在临床康复应用中的研究现状与进展

蒲玙甜

（天津医科大学生物医学工程与技术学院，天津 300070）

神经系统疾病可导致神经组织和相关的神经机能障碍，如运动，语言和认知功能障碍。而导致神经系统受损的原因是多种多样的,其中较为常见的原因为中风、脊髓损伤、帕金森等病症所致。这些疾病引起患者不同的功能障碍和日常生活质量的下降。

与传统的康复方法相比运动想象疗法的优点在于占用了较少的空间，操作简便，无创无痛，安全性高。近年来也逐渐应用在神经系统疾患的临床康复治疗中，成为一种拥有巨大的潜力的治疗手段。

一、运动想象的概念与作用机制

（一）运动想象的概念

运动想象(motor imagery,MI)是将过去的运动经验转化为工作记忆，并将这种工作记忆投影到心理表征(mental representation)的一种内心行动。运动想象疗法是指在患者没有实际行动输出的情况下，但在内心对某一动作或运动活动的进行排练模拟，根据所存储的运动记忆激活大脑对应的特定区域，以改善患者的运动功能。

（二）运动想象的作用机制

目前公认的运动想象疗法改善运动学习能力最有力的解释为：心理-神经-肌肉理论(psycho-neuro-muscular theory,PM 理论)，这一理论是基于个体神经中枢系统已储存了进行运动的运动计划或”流程图”这一概念[1]。

运动想象与实际运动涉及的脑区相似，包括皮质运动前区(premotor cortex)、辅助运动区(supplementary motor area,SMA)、基底神经节(basal ganglion)、顶叶皮层(parietal cortex)、扣带回(callosal convolution)、小脑(cerebellum)等[2-4]，PM理论认为实际运动与运动想象具有相同的运动神经元通路，在运动想象过程中通过训练模拟排练已经存储的“流程图”能将图示强化和完善，可以达到与实际运动相同的运动效果。

二、运动想象在脑卒中患者康复治疗中的临床应用

（一）脑卒中概念

脑卒中是一种常见的难治性疾病，严重危害人体健康和生命安全，具有高发病率，高致残率[5]。大多情况下数患者伴有不同程度的肢体运动功能障碍，影响患者的生活自理能力，给社会和家庭带来沉重的负担。与传统中风康复方法相比，运动想象疗法被认为是一种患者主动参与度最高，相对简单，易于操作，潜力巨大的新型治疗方法，被认为是中风康复的新进展之一[6]。

（二）运动想象应用于脑卒中患者运动功能障碍

1.上下肢的康复治疗

上下肢功能障碍是在中风患者常见的躯体功能障碍。其中，上肢功能障碍主要影响患者的精细运动及协调性，下肢功能障碍主要影响患者的负重和行走能力。研究表明,运动想象可以提高患者上下肢的运动功能,提高患者的生活质量。

杨艳[7]等人将108例早期脑卒中偏瘫患者分为对照组和研究组。研究组施加运动想象训练，对照组采用常规康复训练。通过比较两组的训练效果发现，运动想象康复训练在脑卒中早期偏瘫治疗中的应用效果显著，可促进患者四肢运动功能、平衡功能及躯干控制能力恢复。何晓娜[8]等人将102例脑卒中偏瘫患者分为对照组和观察组。对照组接受常规康复疗法，观察组在常规治疗基础上增加运动想象治疗，并在比较两组的临床效果后得知治疗后两组FMA评分均有显著改善，观察组改善更明显且具有统计学差异。它表明运动想象疗法在上肢和下肢功能的中风偏瘫患者康复治疗中有积极作用。

另有其他临床实验,其结果显示运动想象结合某些康复治疗方法其效果比单纯使用这种康复治疗手段效果更佳。

如唐朝正[9]等人将 34 例脑卒中患者分为对照组和实验组，实验组在常规康复基础上添加运动想象与任务导向训练，对照组增加康复宣教与任务导向。4周后采用 Fugl— Meyer 量表上肢部分、改良 Barthel指数以及运动活动日志 -14 项 (MAL)中的患手使用频率(MAL—AOU)和患手动作完成质量 (MAL-QOM) 进行功能评估。实验结果表明，运动想象结合任务导向训练可进一步促进脑卒中患者上肢功能的改善，且比只施加的任务导向的治疗效果更好。

孟洋洋[10]等人将60 例中风偏瘫患者随机分为对照组(A)、运动想象组(B)和联合治疗组(C),在给与相同常规康复训练的基础上,B 组加用运动想象治疗,C 组加用运动想象联合双侧肢体训练进行治疗;结果显示治疗 4 周后,3 组患者的各项指标包括FMA 评分、ADL 评分、BBS评分及 FAC 较治疗前均有明显改善,B组和A组的指标之间的差异具有统计学意义。C 组与 A、B 组各指标之间的差异亦有统计学意义。结果表明：运动想象疗法结合双侧肢体训练对脑卒中偏瘫患者下肢功能的恢复疗效更显著。

由上可知，运动想象疗法对改善脑卒中后患者上肢及下肢的运动功能障碍有着积极的效果，但是通过分析众多的临床实践案例，运动想象结合其他治疗法，其临床疗效更佳。

2.吞咽功能障碍的康复治疗

吞咽是一种复杂的反射性动作，需要上消化道各部分功能相互配合及协调。吞咽动作的完成是由皮层和皮层下结构控制，五对脑干颅神经的参与。许多神经性疾病可以影响到吞咽运动肌肉的收缩，导致食物滞留和异位，更有严重者出现吸入性肺部感染，这直接影响到患者的生活，其中最常见的病因为脑卒中。大量研究表明，运动想象在脑卒中患者吞咽功能的恢复中具有重要作用。

徐淑芬[11]等人将65例脑卒中吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组,观察组患者采用运动想象疗法,对照组采用基础吞咽功能训练治疗。比较两组患者治疗前后舌肌、咀嚼肌及颊肌以及咽喉肌评分、吞咽能力、生活质量以及洼田饮水评分。结果显示运动想象疗法在脑卒中后吞咽障碍患者的康复治疗中取得了良好的治疗效果,在一定程度上改善了患者吞咽能力和生活质量。

王晓令[12]等人发现，在施加运动想象疗法后，患者吞咽功能，鼻胃管拔除率和吸入性肺炎的发生率与治疗前相比有明显改善。实验结果显示针对性的实施运动想象疗法可以显着改善中风患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生率。

（二）运动想象应用于脑卒中患者认知功能障碍

脑卒中患者往往伴有认知功能障碍，从而导致患者和家庭，医务人员和康复治疗师之间的合作程度的下降，减慢康复进程。因此，脑卒中患者认知功能的恢复也越来越受到关注。有研究表明，运动想象疗法可以帮助认知功能训练，提高脑卒中患者的认知功能。

公维军[13]将99例中中风患者中存在轻度至中度认知障碍患者分为常规治疗组，认知训练组和运动成像组。在训练前和训练后8周使用简易智能状态检查量表(MMSE) 和蒙特利尔认知评价量表 (Mo CA)评价认知功能，检测P300潜伏期和幅度。结果表明，运动想象可以改善脑卒中患者的认知功能。 郭晓彦[14]等人在早期强化认知训练研究中结合运动想象治疗脑卒中患者的临床效果，160例患者分为常规治疗组和联合治疗组，术后4周使用STEF，简单的Fugl-Meyer、运动功能简易量表（FMA）和改良Barthel指数（MBI）评定，实验组评定结果明显高于对照组且差异具有统计学意义。得出结论：早期强化认知训练结合运动成像可有效改善患者的认知功能。

由上可知，运动想象疗法通过使用患者大脑中存储的运动流程图可以显著改善患者的康复训练效果，并协助认知功能训练，以改善脑卒中患者的认知功能。但是，应该指出的是，运动想象疗法的开展在一定程度上取决于患者的认知能力。因此，在制定临床试验纳入标准时，患者的认知功能和运动想象成绩应予以考虑。

三、运动想象在脊髓损伤患者康复治疗中的临床应用

（一）脊髓损伤概念

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种常见疾病，发生率高、致残率高、耗费高。可引起相应节段以下的运动、感觉功能及日常生活活动能力的损害或丧失，给家庭、社会带来沉重负担。

（二）运动想象应用于在脊髓损伤患者运动、感觉功能障碍

有相关研究表明，将运动想象和康复训练相结合可促进运动学习能力，改善肢体功能[19-20]。

如罗绯[15]等人将不完全脊髓损伤患者32例随机分为2组，均给予常规康复训练,观察组加用运动想象疗法，对照组加用轻音乐治疗，治疗前后分别采用ASIA运动、感觉评分及改良Barthel指数量表(MBI)进行评定。治疗2个月后，2组患者的各项评分均较治疗前明显增加,且观察组在各相关指标的改善上更为显著。结果表明运动想象疗法不仅可改善脊髓损伤患者运动、感觉功能，且能促进日常生活活动能力的恢复。

另有诸多研究证实[16-17]，在脊髓损伤患者的的康复治疗中，运动想象疗法在肢体运动功能和行走能力功能的改善上发挥着良好的作用。

（三）运动想象应用于脊髓损伤患者膀胱功能障碍

脊髓损伤会使损伤节段以下肢体功能发生障碍的同时伴随明显的膀胱功能受损现象。相关研究发现，对脊髓损伤伴随膀胱功能障碍患者尽早开始康复训练，有利于恢复膀胱功能，降低尿路感染发生危险[18]。

赖靖慧[19]等人将40例SCI后神经源性膀胱患者随机分为实验组和对照组。在给与常规膀胱功能干预的基础上，实验组辅以运动想象疗法。结果显示治疗后8周2组患者导尿次数、残余尿量及生活质量评分均有改善,且实验组改善幅度较显著，与对照组比较导尿次数、残余尿量差异均具有统计学意义。由此得出结论：在常规膀胱功能干预基础上运用运动想象疗法，可进一步改善SCI后神经源性膀胱患者排尿功能,提高其生活质量。

王元娇[20]等将运动想象疗法运用于神经源性膀胱患者，发现经2个月治疗后，患者尿失禁次数减少，平均膀胱容量增加，残余尿量减少，排尿症状显著改善。

四、运动想象在帕金森患者康复治疗中的临床应用

（一）帕金森病概念

帕金森病是一种慢性、进行性加重的神经系统变性疾病[21]，以肌肉强直、静止性震颤、平衡障碍、认知功能损害为主要临床特征。它们对帕金森患者的日常生活造成了严重的影响。目前帕金森病虽以药物治疗为主要手段，但无论药物或手术，只能改善临床症状，且存在诸多不良反应和应用年限，故 PD 应强调综合性治疗。康复训练作为常规治疗的辅助手段，可以改善运动障碍、降低药物及手术副作用、维持日常生活能力、提高生活质量，对 PD 患者生活能力及生存质量的提高,减少致残率具有重要作用。

（二）运动想象对帕金森患者的康复作用

据考证[22-23]，运动疗法可以改善帕金森患者的多机能障碍。而运动想象与实际运动所涉及的大脑区域相似，神经影像学研究发现，运动成像显著增加了皮质的活化，尤其是在初级运动区，因此可以合理地推测运动想象疗法可能对大脑运动功能重塑有着积极影响，从而促进PD患者的运动功能康复。

吴昊[24]等人将42例患者分为康复组和对照组，两组常规服用美多巴等药物，康复组加用运动想象疗法进行康复训练。治疗前后对两组患者进行 Barthel指数和 Webster 评定,比较疗效。一个月后，康复组同对照组相比运动功能改善明显，差异有显著性。实验结果表明运动想象疗法联合药物对PD病患者运动功能的恢复及日常生活能力的提高有较好的疗效。通过进一步的研究[24]发现，运动想象可以降低 P D 患者的肌张力，改善关节活动范围、平衡协调能力、异常姿势和步态，从而提高了患者的生活自理能力和生存质量。同时有可能减少药物的用量。因此，对于运动想象在帕金森患者康复治疗中的神经康复机制有很大的研究价值。

五、讨论

运动想像疗法在康复治疗中的运用越来越多，对某些神经系统疾患的康复作用显示出了积极的促进作用，具有一定的临床效果。同时运动想象疗法成本低，副作用小，主动性高，占用场地少，简便易操作，患者安全无痛苦，易于与其他康复方法相结合，是一种潜力极大的康复治疗方法。

但其最佳适应症目前还不清楚，不同研究对研究对象的纳排标准各有差异是临床应用中存在的主要问题。为了更好的在临床上应用运动想象疗法，还需进行更多的临床基础研究，找到有效的证据，合理选择患者的适应症，规范化指导用语，推广运动想象疗法在实际康复中的应用。