误诊暴发性心肌炎1 例

刘玉红

作者单位：253500 德州市陵城区人民医院儿科

1 病例资料

患儿, 男, 年龄20 个月, 因出汗多5 d, 精神差, 哭闹不安3 d 入院, 混合喂养, 无呕吐、呛奶, 无明显腹泻, 大便1 次/d, 为黄色稀便, 无脓血便, 精神状态及饮食差, 小便量较前略减少, 无发热、抽搐, 无咳嗽、气喘及憋气, 入院前进行血常规、胸腹部X 线及心脏彩超检查, 均无异常。来本院就诊, 住院治疗。

入院查体：体温(T)36.0℃, 脉搏(P)110 次/min, 呼吸频率(R)22 次/min, 体重(Wt)13.5 kg, 血压正常, 神志清, 精神状态略差, 伴哭闹, 皮肤散在红色斑丘疹, 双足略肿胀, 按之无凹陷(当时考虑与皮疹有关), 口唇无紫绀, 双肺呼吸音清晰,无啰音, 心率110 次/min, 节律规整, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 心音有力, 腹略胀, 肝脾未触及肿大, 肠鸣音正常。B 超：腹腔多发淋巴结肿大。心肌酶：谷草转氨酶63 U/L,肌酸激酶187 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)44 U/L, α-羟丁酸脱氢酶326 U/L, 乳酸脱氢酶277 U/L。双肾、膀胱无异常。电解质系列正常。入院诊断：心肌损害, 肠系膜淋巴结炎。入院治疗：给予美洛西林钠抗感染, 环磷腺苷葡胺营养心肌,甲氰咪胍、甲氧氯普胺(胃复安)调节肠道症状。治疗后,患儿哭闹减轻, 进食不佳, 夜间入眠差, 家长述患儿皮肤瘙痒, 且哭闹, 与住院环境不适应有关。请皮肤科会诊, 诊断为痱子及皮肤过敏, 带药, 出院回家, 共住院6 d。当天傍晚时分, 患儿在家突然出现呼吸困难, 紫绀, 颜面浮肿明显, 哭闹, 烦躁不安, 无发热、出大汗, 急拨“120”送到市人民医院［1-6］。

入院时体征：T 不升, P 触诊不清, R 52 次/min, BP 114/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸急促, 针刺无反应, 全身皮肤散在暗红色陈旧性皮疹及抓痕, 皮肤发花, 口周、四肢末端紫绀, 双侧足背动脉、桡动脉搏动消失, 颜面、四肢浮肿,鼻翼煽动, 口唇紫绀, 三凹征(+), 双侧胸廓对称, 双肺无干湿性啰音, 心率140 次/min, 心音尚有力、律齐、无杂音。腹部膨隆, 肝脏右肋下8 cm、剑突下5 cm 可触及, 质韧, 肠鸣音弱,四肢凉, 神经系统查体无异常。毛细血管充盈时间10 s。入院诊断：浮肿, 休克原因待查, ①心源性休克？②全身炎症反应综合征(休克期)？③肾功能不全？入院后急查：血常规：白细胞计数14.0×109/L, 中性粒细胞比率65.30%, 红细胞计数4.14×1012/L, 血红蛋白99 g/L, 血小板计数121×109/L,淋巴细胞比率29.2%, 超敏C 反应蛋白：4.7 mg/L；心肌酶：肌酸激酶1535 U/L, CK-MB 2020 U/L, 乳酸脱氢酶1003 U/L,α-羟丁酸脱氢酶1349 U/L；肝功能：谷丙转氨酶1250 U/L,谷草转氨酶1758 U/L, 谷氨酰转移酶1003 U/L, 总蛋白50.3 g/L,白蛋白36.0 g/L, 球蛋白14.3 g/L；肾功能：尿素氮10.0 mmol/L,肌酐38 μmol/L, 尿酸662 μmol/L；电解质系列：血钾5.3 mmol/L,血钠129 mmol/L, 血氯、血钙正常, 二氧化碳结合力3.7 mmol/L,阴离子间隙11.4 mmol/L。入院后治疗：给予头罩吸氧, 米力农泵入增强心肌收缩力, 磷酸肌酸钠营养心肌, 美洛西林钠抗感染, 促肝细胞生长素、异甘草酸镁保肝治疗, 血管活性药物多巴胺、酚安拉明改善循环；入院第2 天, 患儿出现发热, 体温波动在37.5～38.5℃, 偶尔咳嗽, 头罩吸氧治疗下无紫绀, 呼吸渐平稳, 进食少量奶水, 精神状态略有好转, 颜面、四肢水肿减轻。体征：全身皮肤暖, 双肺(-), 心率132 次/min, 节律规整, 心音低钝, 腹部膨隆, 肝脏肋下6 cm、剑突下3 cm 可触及, 脾脏肋下未触及, 毛细血管充盈时间1 s。超声心动图示：射血分数(EF)53%, 左右房室腔均增大, 左室壁心肌运动不良, 二尖瓣返流(大量), 三尖瓣反流(中等量), 心肌病待排。心电图示：大致正常。故考虑心肌炎、心肌病导致心源性休克。第3 天, 患儿一般情况如前, 复查血生化：肝肾功能、心肌酶：谷丙转氨酶3867 U/L, 谷草转氨酶4581 U/L, 谷氨酰转移酶89 U/L, 尿素氮4.4 μmol/L, 肌酐36 μmol/L, 尿酸301 μmol/L；电解质：血钾3.0 μmol/L, 二氧化碳结合力22.6 μmol/L, 血钠140 mmol/L；患儿心肌酶、肝功能损害迅速加重, 病情继续进展, 估计预后不良, 随时可能出现心跳、呼吸骤停, 家属积极要求转院。转至省立医院［7-10］。

入院时情况：一般状况差, 神志清, 精神欠佳, 烦躁, 呼吸平稳, 吃奶差, 查体：T 36.5℃, P 110 次/min, R 34 次/min,BP 98/40 mm Hg, 眼睑略水肿, 口唇无紫绀, 双肺呼吸音粗, 无啰音, 心率110 次/min, 节律规整, 心音低钝, 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音, 腹部平软, 肝脏肋下4 cm、脾脏肋下2 cm可触及, 结合之前相关检查和检验结果, 入院诊断：①爆发性心肌炎？②全身炎症反应综合征？③肝功异常待查？入院后急查：血常规：白细胞计数11.43×109/L, 血红蛋白127 g/L,血小板计数70×109/L；肝功能：谷丙转氨酶4044 U/L, 谷草转氨酶2740 U/L, 谷氨酰转移酶115 U/L, 白蛋白29 g/L；心肌酶：肌酸激酶1605 U/L, CK-MB 105 U/L, 乳酸脱氢酶450 U/L,血清肌钙蛋白I(cTnI)0.24 ng/ml, 血氨22 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)18.8 s, 纤维蛋白原(Fib)0.98 g/L, D-二聚体(D-Di)测定9.89 μg/ml。电解质：血钾2.8 mmol/L, 其余无明显异常。入院治疗：给予积极治疗, 头孢唑兰抗炎, 磷酸肌酸钠营养心肌, 米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等强心, 改善循环。螺内酯、氢氯噻嗪口服利尿, 氯化钾口服补钾, 还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵注射液(甘利欣)保肝, 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)抑制全身炎症反应, 给予血浆补充凝血因子,丙种球蛋白免疫支持治疗［11-15］。入院第4 天患儿仍时有烦躁, 无发热及咳嗽, 无呼吸困难, 吃奶较前增多, 无腹胀、腹泻。复查：肝功能：谷丙转氨酶970 U/L, 谷草转氨酶137 U/L,胆红素正常；心肌酶：乳酸脱氢酶450 U/L；凝血功能：Fib 1.84 g/L；余正常。继续给予血浆支持治疗, 甲强龙减量, 其他同前治疗。入院第9 天患儿无烦躁, 一般情况好, 复查：心肌酶：肌酸激酶29 U/L, CK-MB 1.2 U/L, 乳酸脱氢酶257 U/L,肝功也有所好转, 查体肝脾肋下均未触及, 继续同前治疗。入院第13 天复查：肝功能基本正常, 心肌酶正常, 心脏彩超：心脏各房室腔无增大, EF 73%, 治愈出院。最后诊断：①爆发性心肌炎；②全身炎症反应综合征；③多脏器功能损害。

2 小结

小儿本身病史诉说能力差, 心血管系统疾病主观感觉症状明显, 不似上呼吸道感染(上感)、肺炎可有发热、咳嗽等显而易见的症状体征, 暴发性心肌炎病情危急, 进展快, 稍不认真查体, 极易导致误诊、漏诊, 从而致使失去最佳的治疗时机［16,17］, 危及患者的生命安全, 造成不可逆转的后果。